Lunedì, 20 Marzo 2017 12:59

I Nervi e i Muscoli del Plesso Brachiale

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Il plesso brachiale è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali formati dalle radici C5-T1. E' deputato all'innervazione dell'arto superiore.

Per una diagnosi di localizzazione lesionale nell'ambito del plesso brachiale, è importante valutare:

  • il nervo scapolare dorsale (C4-C5) che innerva i muscoli grande e piccolo romboide
  • e il nervo toracico lungo (C5-C7) che innerva il muscolo dentato anteriore

Entrambi questi nervi originano PROSSIMALMENTE alla costituzione del plesso brachiale. Quindi l'alterazione funzionale di questi muscoli esclude la lesione a livello del plesso brachiale (è quindi più prossimale!)

Il plesso brachiale è diviso in TRONCHI (superiore, medio e inferiore) e CORDE (laterale, mediale e posteriore). Le lesioni a carico dei tronchi e delle corde possono essere tra loro differenziate mediante l'esame clinico e neurofisiologico dei gruppi muscolari innervati dai nervi delle diverse divisioni del plesso. N.B. ogni muscolo può però essere innervato da fibre che decorrono in divisioni successive del plesso, ad esempio il bicipite brachiale è innervato da fibre di origine C5-C6 che decorrono sia nel tronco superiore che nella corda laterale.

 

In questo articolo, vediamo nel dettaglio i nervi appartenenti al plesso brachiale e i muscoli da essi innervati col dettaglio anatomico e la loro funzione. 

 muscoli anteriori creato da Mikael Häggström

 

NERVO SCAPOLARE DORSALE

C4, C5, C6

  • Muscolo piccolo e grande romboide:
    • origine: processi spinosi delle vertebre da C7 a D5
    • inserzione: margine mediale della scapola
    • f. : il pz spinge il palmo della mano all'indietro contro resistenza.

 

NERVO TORACICO LUNGO

C4, C5, C6, C7

  • muscolo dentato anteriore:
    • origine: margine mediale, angoli superiore e inferiore della scapola
    • inserzione: margini superiori delle prime nove coste
    • f.: a gomiti estesi il pz spinge il palmo delle mani contro una parete. La paralisi del grande dentato provoca scapola alata.

 

NERVI PETTORALI

C5, C6, C7, C8

  • muscolo gran pettorale
    • porzione claveare
      • nervo pettorale laterale
      • origine: 2/3 mediali della clavicola, superficie anteriore dello sterno e delle cartilagini delle prime sei coste
      • inserzione: cresta della grande tuberosità dell'omero
      • f.: con l'arto superiore sollegato sopra la linea orizzontale il pz deve spingere in avanti contro resistenza
    • porzione sterno-costale
      • nervi pettorali laterale e mediale
      • origine: superficie anteriore dello sterno, prime 6-7 cartilagini costali e aponeurosi del muscolo obliquo esterno
      • inserzione: grande tuberosità dell'omero
      • f.: con braccio abdotto a circa 45 gradi, posizionare una mano sulla superficie interna del gomito e chiede di addurre contro resistenza.

 muscoli posteriori creato da Mikael Häggström

 

NERVO SOPRASCAPOLARE

C5, C6

  • muscolo sopraspinato
    • origine: due terzi mediali della fossa soprascapolare
    • inserzione: grande tuberosità dell'omero e capsula articolare omero-glenoidea
    • f.: con braccio lungo il corpo chiedere di abdurre contro resistenza (poggiare la mano sulla superficie esterna del gomito)
  • muscolo sottospinato
    • origine: due terzi mediali della fossa sottospinosa
    • inserzione: grande tuberosità dell'omero e capsula articolare della spalla
    • f.: (rotazione esterna contro resistenza): con gomito flesso a 90° e braccio lungo il tronco, posizionare una mano sulla superficie esterna del gomito, l'altra sulla superficie esterna della mano. Impedire l'abduzione del braccio ed esaminare la rotazione esterna contro la resistenza della mano.

 

NERVO TORACODORSALE

C6, C7, C8

  • muscolo gran dorsale
    • origine: processi spinosi delle ultime sei vertebre toraciche e delle vertebre lombari, dalla cresta sacrale, dalla parte posteriore dell'ala iliaca e dalle ultime quattro coste
    • inserzione: doccia bicipitale dell'omero
    • f.: (adduzione contro resistenza) con braccio abdotto a circa 80° e leggermente anteposto; con mano posta sulla superficie interna del gomito chiedere di addurre contro resistenza.

 

NERVO SOTTOSCAPOLARE INFERIORE

C5, C6, C7

  • muscolo gran rotondo
    • origine: angolo inferiore della scapola
    • inserzione: protuberanza interna della doccia omerale
    • f.: (adduzione contro resistenza) con braccio abdotto a 90°.

 

NERVO MUSCOLOCUTANEO

C5, C6

Il nervo muscolo-cutaneo, detto anche nervo perforante del Casserio, è un nervo misto. Provvede all'innervazione motrice dei muscoli anteriori del braccio e all'innervazione sensitiva della cute della parte laterale dell'avambraccio.

Origina in cavità ascellare dal tronco secondario laterale del plesso brachiale, discende nella loggia osteo-fasciale anteriore del braccio, attraversa il muscolo coraco-brachiale per poi trovarsi sulla faccia anteriore del muscolo brachiale, sulla quale discende ricoperto dal bicipite. Poi scende in basso dirigendosi lateralmente e a livello della piega del gomito, lateralmente al tendine del muscolo bicipite, perfora la fascia brachiale facendosi sottocutaneo e proseguendo nella parte laterale dell'avambraccio come nervo cutaneo laterale dell'avambraccio, deputato all'innervazione della cute della regione laterale dell'avambraccio. Nel suo decorso emette rami motori per i muscoli coraco-brachiale, brachiale e bicipite.

  • Muscolo bicipite brachiale
    • origine:
      • capo lungo: protuberanza sopraglenoidea
      • capo breve: apice del processo coracoideo della scapola
    • inserzione: tuberosità bicipitale del radio
    • f.: con gomito flesso (circa 100-120°) e avambraccio supinato, chiedere di flettere contro resistenza.
  • Muscolo coraco-brachiale
    • origine: apice del processo coracoideo, in comune con il capo breve del muscolo bicipite brachiale, e dal setto intermuscolare compreso tra i due muscoli.
    • inserzione: si inserisce per mezzo di un tendine piatto in un solco del terzo medio della faccia anteromediale del corpo dell'omero, tra le origini del bicipite brachiale e brachiale.
    • azione: flette e abduce il braccio.
  • Muscolo brachiale: è un muscolo anteroinferiore del braccio, posto in profondità rispetto al muscolo bicipite brachiale.
    • origine: origina immediatamente al di sotto dell'inserzione del muscolo deltoide, dalle facce antero-mediale e antero-laterale dell'omero, fino all'epifisi distale dell'omero
    • inserzione: tuberosità dell'ulna 
    • azione: è il più potente flessore dell'avambraccio.  A differenza dell'altro flessore dell'avambraccio, il muscolo bicipite brachiale, non si inserisce sul radio, quindi non partecipa alla supinazione dell'avambraccio.

 

 NERVO ASCELLARE = NERVO CIRCONFLESSO

C5, C6

Il nervo ascellare, uno dei rami terminali del plesso brachiale, è un nervo misto: provvede all'innervazione motrice del muscolo deltoide:

  • muscolo deltoide
    • origine: con 3 capi da clavicola, acromion e scapola
    • inserzione: tubercolo deltoideo dell'omero
    • f.:
      • abduzione dell'arto superiore contro resistenza. Con gomito esteso mettere una mano sulla superficie esterna del gomito e chiedere di abdurre contro resistenza.
      • retropulsione (spinta all'indietro) vs resistenza con arto superiore abdotto a 90°

Inoltre provvede all'innervazione sensitiva dell'articolazione scapolo-omerale, della cute della spalla e di quella della parte laterale del braccio.

 

Decorso del nervo ascellare: il nervo ascellare origina nella cavità ascellare dal tronco secondario posteriore del plesso brachiale, si porta lateralmente ed esce dalla cavità ascellare immettedosi, assieme all'arteria circonflessa, nel quadrilatero del Volpeau. Mantenendosi adeso al collo chirurgico dell'omero, lo circonda dall'indietro in avanti ricoperto dal muscolo deltoide, nel quale si esaurisce.

Il quadrilatero del Volpeau è delimitato superiormente dal muscolo piccolo rotondo, inferiormente dal muscolo grande rotondo, posteriormente dal capo lungo del tricipite brachiale e anteriormente dal collo chirurgico dell'omero.

Il nervo ascellare dà rami collaterali per l'articolazione scapolo-omerale e per la cute della spalla. Emette come collaterale anche il nervo cutaneo laterale del braccio, che perfora la fascia brachiale e, fattosi sottocutaneo, innerva la cute della regione laterale del braccio.

 

NERVO RADIALE

C6, C7, C8

Il nervo radiale, tra i rami più voluminosi del plesso brachiale, è un nervo misto che provvede all'innervazione dei muscoli posteriori del braccio e dei muscoli laterali e posteriori dell'avambraccio.

Le sue fibre sensitive sono destinate alla cute della faccia posteriore del braccio, della faccia posteriore dell'avambraccio e della faccia dorsale della mano in corrispondenza del I , del II e della metà laterale del III dito. Partecipa, inoltre, all'innervazione dell'articolazione del gomito e dell'articolazione radio-carpale.

Decorso del nervo radiale: origina nella cavità ascellare dal tronco secondario posteriore del plesso brachiale, decorre verso il basso dietro l'arteria ascellare, poi passa al di sotto del muscolo grande rotondo. Uscito dalla cavità ascellare, entra nella loggia osteo-fasciale posteriore del braccio dove, insieme all'arteria profonda del braccio, percorre il solco del nervo radiale dell'omero, ricoperto dal muscolo tricipite. Seguendo l'andamento di questo solco, il nervo radiale circonda ad elica l'omero. Giunto in vicinanza della piega del gomito si fa anteriore e si pone nell'interstizio tra il muscolo brachiale (medialmente) e il muscolo brachio-radiale (lateralmente): qui si divide nei suoi due rami terminali, il ramo profondo e il ramo superficiale.

Emette, come rami collaterali, rami muscolari destinati ai muscoli tricipite, anconeo, brachio-radiale ed estensore radiale lungo del carpo. Emette, inoltre, il nervo cutaneo posteriore del braccio che perfora la fascia brachiale per innervare la cute della faccia posteriore del  braccio, e il nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio che attraversa la fascia brachiale, subito al di sopra dell'epicondilo dell'omero, per innervare la cute della faccia posteriore dell'avambraccio.

Rami terminali: i rami terminali del nervo radiale sono il ramo profondo e il ramo superficiale. Il ramo profondo, motore, emette il ramo per il muscolo estensore radiale breve del carpo e si immette poi nel canale supinatorio (scavato entro il muscolo supinatore), uscito dal quale si ramifica per innervare i muscoli posteriori dell'avambraccio. Il ramo superficiale del nervo radiale è sensitivo: innerva la cute della metà laterale del dorso della mano e del dorso delle prime 3 dita.

  • Muscolo Tricipite - C5, C6, C7, C8
    • origine:
      • capo lungo: tubercolo infraglenoideo della scapola
      • capo laterale: superficie laterale e posteriore della metà prossimale dell'omero
      • capo mediale: 2/3 distali della superficie mediale e posteriore dell'omero
    • inserzione: i 3 capi terminano con un unico tendine sulla faccia dorsale dell'olecrano.
    • f.: estensione dell'avambraccio al gomito contro resistenza. Con gomito flesso a circa 90° posizionare una mano sotto il gomito e una sulla superficie dorsale della mano e chiedere di estendere contro resistenza.
  • muscolo Brachioradiale - C5, C6
    • origine: margine laterale dell'omero
    • inserzione: apofisi stiloide del radio
    • f.: flessione contro resistenza dell'avambraccio con quest'ultimo tenuto in posizione intermedia tra pronazione e supinazione.
  • muscolo Estensore Radiale Lungo e Breve del carpo - C5, C6, C7, C8
    • origine: margine laterale dell'omero, epicondilo e setto intermuscolare esterno
    • inserzione: base del secondo e terzo osso metacarpale
    • f.: estensione e abduzione della mano e del polso contro resistenza.

 

NERVO INTEROSSEO POSTERIORE

C6, C7, C8

 Il nervo interosseo posteriore è il Ramo Profondo del nervo Radiale (il ramo Superficiale è di natura sensitiva e innerva la cute della metà laterale del dorso della mano e delle prime 3 dita).

  • muscolo supinatore - C6, C7
    • origine: insicura sigmoidea dell'ulna ed epicondilo laterale dell'omero
    • inserzione: superficie laterale del radio
    • f.: supinazione contro resistenza dell'avambraccio esteso. Con una mano sulla superficie dorsale del gomito e l'altra tenendo il palmo della mano, si chiede di supinare
  • muscolo estensore ulnare del carpo - C7, C8
    • origine: epicondilo omerale
    • inserzione: base del quinto metacarpo
    • f.: estensione della mano verso il lato ulnare contro resistenza. Si tiene la mano abbracciando quella del paziente sul lato ulnare (4 e 5° dito) e si chiede di estendere il polso
  • muscolo estensore delle dita - C7, C8
    • origine: epicondilo omerale laterale
    • inserzione: base della seconda e terza falange del 2°, 3°, 4° e 5° dito
    • f.: con una mano si blocca il polso e con l'altra si oppone resistenza all'estensione delle dita a livello delle articolazioni metacarpo-falangee
  • muscolo estensore breve del pollice - C7, C8
    • origine: superficie dorsale del radio
    • inserzione: superficie dorsale della prima falange del pollice
    • f.: estensione del pollice a livello dell'articolazione metacarpo falangea, contro resistenza
  • muscolo estensore lungo del pollice - C7, C8
    • origine: terzo medio della superficie posteriore dell'ulna
    • inserzione: base della superficie dorsale della seconda falange del pollice
    • f.: estensione del pollice a livello dell'articolazione inter-falangea, contro resistenza

 

NERVO MEDIANO

C6, C7, C8, T1

Il nervo mediano è un voluminoso nervo misto. Con le sue fibre motrici somatiche innerva i muscoli anteriori dell'avambraccio, esclusi il muscolo flessore ulnare del carpo e la metà mediale del muscolo plessore profondo delle dita. Innerva, inoltre, nella mano, il I e il II muscolo lombricale e i muscoli dell'eminenza tenar, tranne il muscolo adduttore del pollice e il capo profondo del muscolo flessore breve del pollice.

Con le sue fibre sensitive, innerva la cute della faccia palmare della mano nella parte corrispondente al I, II e al III dito e alla metà laterale del IV dito. Partecipa inoltre all'innervazione dell'articolazione del gomito e dell'articolazione radio-carpale.

Decorso del nervo mediano: il nervo mediano si forma nella cavità ascellare con fibre provenienti dal ramo inferiore del tronco secondario laterale e dal ramo superiore del tronco secondario mediale del plesso brachiale. L'unione di questi due rami forma una specie di ansa aperta superiormente ad abbracciare l'arteria ascellare, detta forca del nervo mediano. Il nervo mediano poi scende nella parte mediale della loggio osteo-fasciale anteriore del braccio, dinanzi al setto intermuscolare mediale. Costeggia il muscolo coraco-brachiale, poi il muscolo bicipite del braccio. All'inizio è posto lateralmente all'arteria brachiale, poi la incrocia e le si fa mediale. Giunto alla piega del gomito, il nervo mediano passa tra il capo omerale e il capo ulnare del muscolo pronatore rotondo e poi tra i due capi del muscolo flessore superficiale delle dita. Poi scende nella parte anteriore dell'avambraccio decorrendo tra i muscoli flessore superficiale e profondo delle dita. A livello del polso, il nervo mediano entra nel canale del carpo fino ad arrivare nella mano, dove si risolve nei suoi rami terminali.

I rami collaterali nel nervo mediano innervano i muscoli anteriori dell'avambraccio (ad eccezione del flessore ulnare del carpo e della parte mediale del flessore profondo delle dita).

I rami terminali del nervo mediano sono rami muscolari per i muscoli abduttore breve del pollice, opponente del pollice, capo superficiale del flessore breve del pollice, I e II lombricale della mano. I rami cutanei del nervo mediano innervano la cute dell'eminenza tenar, della parte centrale della palma della mano e della cute palmare di pollice, indice e medio

  • Muscolo abduttore lungo del pollice - C7, C8
    • origine: scafoide e retinacolo dei flessori
    • inserzione: base della prima falange del pollice
    • f.: abduzione del pollice all'articolazione metacarpo-falangea.
  • muscolo pronatore rotondo - C6, C7
    • origine: un capo dall'epicondilo mediale dell'omero e un capo dall'apofisi coronoidea dell'ulna
    • inserzione: superficie laterale e prossimale del radio
    • f.: pronazione dell'avambraccio contro resistenza
  • muscolo flessore radiale del carpo - C6, C7
    • origine: epicondilo mediale dell'omero
    • inserzione: faccia volare della base del secondo metacarpo
    • f.: flessione ed abduzione della mano al polso contro resistenza
  • muscolo flessore superficiale delle dita - C7, C8, T1
    • origine: condilo mediale dell'omero, coronoide dell'ulna e linea obliqua del radio
    • inserzione: con 4 tendini diversi si inserisce sui lati della seconda falange delle ultime 4 dita
    • f.: flessione contro resistenza del dito sull'articolazione interfalangea prossimale. La falange prossimale viene bloccata dall'operatore e si chiede di flettere distalmente.
  • muscolo flessore profondo delle dita (II e III dito) - C7, C8
    • innervato dal Nervo Interosseo Anteriore (ramo del nervo Mediano)
    • origine: superficie anteriore e mediale dell'ulna, legamento interosseo e fascia antibrachiale profonda
    • inserzione: faccia volare della base delle falangi distali (II e III dito)
    • f.: flessione vs resistenza della falange distale del dito in esame
  • muscolo flessore lungo del pollice - C7, C8
    • innervato dal Nervo Interosseo Anteriore (ramo del nervo Mediano)
    • origine: margine mediale del processo coronoideo dell'ulna e faccia anteriore del radio
    • inserzione: faccia volare della base della seconda falange del pollice
    • f.: flessione vs resistenza della falange distale del pollice. Bloccare la falange prossimale e chiedere di flettere distalmente.
  • muscolo abduttore breve del pollice - C8, T1
    • origine: scafoide e retinacolo dei flessori
    • inserzione: base della prima falange del pollice
    • f.: abduzione vs resistenza del pollice all'articolazione metacarpo-falangea
  • muscolo opponente del pollice - C8, T1
    • origine: tubercolo del trapezio e retinacolo dei flessori
    • inserzione: lato radiale del primo metacarpo
    • f.: chiedere al paziente di toccare col pollice la base del quinto dito (vs resistenza)
  • muscolo primo e secondo lombricale - C7, C8, T1
    • origine: superficie radiale dei tendini del flessore profondo del II e III dito
    • inserzione: margine radiale della prima falange e del tendine dell'estensore del dito considerato
    • f.: fissare l'articolazione metacarpo-falangea in iper-estensione e poi chiedere di estendere vs resistenza l'articolazione tra prima e seconda falange.

 

NERVO ULNARE

C7, C8, T1

E' un grosso nervo misto. Con le sue fibre motrici somatiche innerva: il muscolo flessore ulnare del carpo, la parte mediale del muscolo flessore profondo delle dita, il capo profondo del muscolo flessore breve del pollice, il muscolo adduttore del pollice, i muscoli interossei palmari e dorsali, il III e il IV muscolo lombricale e i muscoli dell'eminenza ipotenar.

Le sue fibre sensitive si distribuiscono alla faccia palmare del V dito e alla metà mediale del IV dito; sulla faccia dorsale vanno alla metà mediale del III dito oltre che al IV e al V dito. Il nervo ulnare partecipa inoltre all'innervazione dell'articolazione del gomito e dell'articolazione radio-carpale.

Decorso del nervo ulnare: il nervo ulnare nasce in cavità ascellare dal tronco secondario mediale del plesso brachiale. Discende nella parte mediale della loggia osteo-fasciale anteriore del braccio, al davanti del setto intermuscolare mediale e medialmente all'arteria brachiale (che lo separa dal nervo mediano). Perfora il setto intermuscolare mediale e scende entro la loggia osteo-fasciale posteriore del braccio. Arrivato al gomito, decorre posteriormente entro la doccia compresa tra l'epitroclea dell'omero e l'olecrano dell'ulna, passa tra capo omerale e capo ulnare del muscolo flessore ulnare del carpo fino a giungere nella parte anteriore dell'avambraccio. Nell'avambraccio il nervo ulnare scende accompagnato dai vasi ulnari. A livello del polso, passa lateralmente all'osso pisiforme fino ad arrivare nella mano dove si risolve nei suoi rami terminali.

Rami collaterali: i rami muscolari innervano il muscolo flessore ulnare del carpo e la metà mediale del muscolo flessore profondo delle dita. I ramo dorsale della mano, sensitivo, innerva la cute della metà mediale del dorso della mano e la cute della faccia dorsale di medio, anulare e mignolo.

Rami terminali: sono il rami palmare superficiale, che dà rami al muscolo palmare breve e alla cute dell'eminenza ipotenar,  e il ramo palmare profondo che dà rami muscolari per tutti i muscoli dell'eminenza ipotenar ad eccezione del palmare breve e di tutti i muscoli interossei, palmari e dorsali, della mano, del III e del IV muscolo lombricale della mano e del muscolo adduttore del pollice e del capo profondo del flessore breve del pollice

  • Muscolo flessore ulnare del carpo - C7, C8, T1
    • origine: il capo omerale dall'epicondilo mediale dell'omero; il capo ulnare dal margine mediale dell'olecrano e margine posteriore dell'ulna
    • inserzione: osso pisiforme, uncinato e base del 5° metacarpo
    • f. : abduzione vs resistenza del 5° dito
  • muscolo flessore profondo delle dita (IV e V dito) - C8, T1
    • origine: superficie anteriore e mediale dell'ulna, legamento interosseo e fascia antibrachiale profonda
    • inserzione: faccia volare della base delle falangi distali del IV e V dito.
    • f.: flessione vs resistenza dell'articolazione interfalangea distale. Tenendo bloccata la seconda falange.
  • muscolo abduttore del mignolo - 8, T1
    • origine: tendine del flessore ulnare del carpo e osso pisiforme
    • inserzione: superficie ulnare della base della falange prossimale del 5 dito
    • f.: abduzione del mignolo vs resistenza
  • muscolo flessore breve del mignolo - C8, T1
    • origine: apofisi unciforme dell'uncinato e retinacolo dei flessori
    • inserzione: lato ulnare della falange prossimale del 5° dito
    • f.: flessione del V dito all'articolazione metacarpo-falangea vs resistenza.
  • muscolo primo interosseo dorsale - C8, T1
    • origine: margine ulnare del 1 metacarpale e margine radiale del lato radiale del 2 metacarpo
    • inserzione: base prima falange del 2 dito
    • f.: abduzione del 2 dito vs resistenza
  • muscolo secondo interosseo palmare - C8, T1
    • origine: margine ulnare del II metacarpo
    • inserzione: lato ulnare della prima falange del 2 dito
    • f.: adduzione del 2 dito vs resistenza
  • muscolo adduttore del pollice - C8, T1
    • origine: base del 2° e 3° metacarpale e osso trapezio
    • inserzione: superficie ulnare della base della prima falange del pollice
    • f.: adduzione del pollice verso il palmo della mano vs resistenza

 

NERVO CUTANEO MEDIALE DEL BRACCIO

Il nervo cutaneo mediale del braccio è un nervo esclusivamente sensitivo, deputato all'innervazione della cute della parte mediale del braccio. Origina, entro la cavità ascellare, dal tronco secondario mediale del plesso brachiale.

 

NERVO CUTANEO MEDIALE DELL'AVAMBRACCIO

E' un nervo esclusivamente sensitivo, deputato all'innervazione della cute della parte mediale dell'avambraccio. Origina in cavità ascellare dal tronco secondario mediale del plesso brachiale.

Last modified on Sabato, 20 Maggio 2017 13:22
Dr.ssa Russo Giovanna

Laureata con Lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Bologna, specializzanda in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l'Università degli Studi di Milano. 

 

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