Martedì, 10 Ottobre 2017 16:46

Artrite Reumatoide

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 Artrite reumatoide

L’artrite reumatoide (AR) è una patologia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmunitaria, eziologia sconosciuta e andamento progressivo, che colpisce, in modo simmetrico, le articolazioni del corpo umano conducendo alla distruzione dei tessuti osseo e cartilagineo con conseguente deformazione dei capi articolari.

Epidemiologia

L'artrite reumatoide è una malattia relativamente frequente. La prevalenza nella popolazione generale è di circa l'1%, sebbene esistano notevoli differenze in relazione all'area geografica, con picchi fino al 6-7%.

Il sesso femminile è più colpito rispetto al sesso maschile. L'età di insorgenza è generalmente compresa tra i 40 e i 70 anni.
L'alta concordanza di espressione della malattia tra i gemelli monozigoti suggerisce l'esistenza di una predisposizione genetica a sviluppare la stessa.

 

Eziopatogenesi

L'origine della malattia è complessa e multifattoriale e non è stata, a oggi, completamente chiarita.

Si pensa che, in soggetti geneticamente predisposti, una risposta immunitaria nei confronti di un antigene esogeno o endogene determini una cascata di reazioni di tipo infiammatorio che finisce per autosostenersi, divenire cronica e determinare le alterazioni anatomo-patologiche responsabili della malattia.

I possibili antigeni scatenanti la reazione immunitaria dell'artrite reumatoide sono:

  • antigeni endogeni: collegene, proteoglicani, IgG
  • antigeni esogeni: batteri (streptococchi, micobatteri, escherichia coli), virus (HBV, parvovirus, EBV, HTLV)

 

Fisiopatologia

La membrana sinoviale è una sottile membrana connettivale che riveste internamente la capsula articolare e la porzione all'articolare dell'osso a livello delle articolazioni del corpo.

L'innesco del meccanismo autoimmunitario determina l'attivazione di cellule infiammatorie (linfociti B, linfociti T, plasmacellule, macrofagi e neutrofili), la produzione di autoanticorpi, la secrezione di citochine e proteasi da parte dei macrofagi, la vasodilatazione e la neoangiogenesi, la proliferazione sinoviale ed endoteliale fino alla formazione del cosidetto "panno sinoviale".

La membrana sinoviale del soggetto affetto ad AR appare iperemica, edematosa, ispessita e con una superficie "rugosa", rivestita da villi ipertrofici. Microscopicamente il panno sinoviale è costituito da tessuto di granulazione misto a fibroblasti e cellule infiammatorie, con notevole aumento della vascolarizzazione per vasodilazione locale.

Nelle fasi più avanzate, il danno si estende a determinare la progressiva distruzione della cartilagine articolare e l'erosione dell'osso subcondrale, responsabile delle deformità articolari tipiche dell'artrite reumatoide e visibili a occhio nudo. 

In circa 1/4 dei pazienti si sviluppano dei noduli duri, rotondeggianti, in sede sottocutanea, in genere in corrispondenza di aree sottoposte a stress pressori, detti "noduli reumatoidi".

 

Artrite Reumatoide - Sintomi

L'artrite reumatoide si manifesta generalmente con una poliartrite simmetrica, anche se un esordio monoarticolare non esclude la diagnosi. Nelle prime fasi della malattia le articolazioni più colpite sono quelle distali, in particolare quelle delle mani. Successivamente la malattia si estende anche a coinvolgere anche le articolazioni più prossimali, con un andamento che può essere remittente (cioè con periodi di relativo benessere alternati a periodi di aggravamento clinico) o migrante, ma comunque lentamente progressivo. 

Clinicamente l'AR si caratterizza per la presenza di dolore, tumefazione e rigidità articolare, particolarmente evidente al risveglio mattutino o dopo periodi di prolungata immobilità. 

 

Zone del corpo colpite da artrite reumatoide

 

  • Mani: sono coinvolte soprattutto le articolazioni metacarpofalangee e le interfalangee prossimali. Sono frequenti, inoltre, le tenosinoviti del polso, in particolare a carico dell'estensore lungo del pollice.
  • Piedi: l'erosione delle cartilagini articolari porta frequentemente alla sublussazione plantare delle teste metatarsali. Lo stato infiammatorio predispone, inoltre, all'insorgenza di borsiti retrocalcaneari.
  • Scheletro assile: sono colpite soprattutto le vertebre cervicali con possibile instabilità e compressioni mieloradicolari.
  • Sintomi sistemici: dolori muscolari, astenia, calo ponderale, febbricola, anemia, noduli sottocutanei, nauropatie, vasculiti e altrerazioni a carico di numerosi organi interni possono accompagnare il quadro.
  • Osteoporosi: la ridotta mobilità del paziente causata dalla malattia, associata a terapie cortisoniche prolungate, può determinare l'insorgenza di osteoporosi con conseguente aumento del rischio di frattura.

In fase avanzata compaiono caratteristiche deformazioni articolari a carico delle mani, quali la deviazione radiale del polso con sublussazione dell'ulna, la deviazione ulnare, "a colpo di vento" delle dita e il loro atteggiamento a "collo di cigno", ovvero con iperestensione dell'interfalangea prossimale e iperflessione dell'interfalangea distale.

Artrite Reumatoide giovanile

Esiste una forma giovanile di artrite reumatoide con caratteristiche cliniche peculiari che la differenziano dalla forma dell'adulto:

  • esordio in età inferiore a 16 anni
  • coinvolgimento di poche articolazioni e più frequentemente le grandi articolazioni piuttosto che le piccole
  • frequente compresenza di sintomi sistemici
  • assenza di noduli reumatoidi
  • generalmente assenza del fattore reumatoide (sieronegatività)

Malattie Correlate

E' segnalato un aumento di incidenza di altre malattie alla cui base vi è un meccanismo autoimmune, in particolare sindrome di Sjogren, vasculiti, amiloidosi. E' riportata, inoltre, un aumentata incidenza di sindrome del tunnel carpale poiché la deformazione delle articolazioni del carpo può danneggiare il nervo mediano nel suo decorso all'interno del canale carpale. 

 

Diagnosi

All'esame obiettivo il medico può riconoscere i segni della malattia. Per la diagnosi di artrite reumatoide devono essere soddisfatti almeno 4 dei seguenti criteri:

  • rigidità mattutina per almeno un’ora per almeno 6 settimane
  • tumefazione di tre o più articolazioni per almeno 6 settimane
  • tumefazione del polso o delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali per almeno 6 settimane
  • tumefazione articolare simmetrica
  • noduli reumatoidi sottocutanei
  • alterazioni radiografiche tipiche a livello delle mani
  • positività del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-citrullina.

Gli esami di laboratorio costituiscono un complemento diagnostico: è possibile riscontrare un aumento degli indici di flogosi (VES e PRC) e la presenza del fattore reumatoide (presente nel 75% dei casi ma non patogmononico di AR, in quanto presente anche in altre condizioni patologia) o degli anticorpi anti-citrullina.

L'esame del liquido sinoviale può evidenziare un aumento della conta leucocitaria, una riduzione dei livelli di glucosio e bassi livelli di complemento e proteine.

Gli esami di diagnostica per immagini (radiografie, risonanza magnetica ed ecografia) possono risultare utili nel monitoraggio dell'andamento della malattia.

 

Diagnosi differenziale

E' importante una corretta diagnosi differenziale rispetto ad altre patologie che possono assomigliare all'artrite reumatoide:

  • Artriti infettive: generalmente asimmetriche con coinvolgimento anche di una sola articolazione
  • Artriti gottose: di solito facilmente riconoscibili; conseguenti a un aumento dell'acido urico nel sangue
  • Artrosi primaria
  • Febbre reumatica acuta: solitamente asimmetrica, è data da una recente infezione streptococcica
  • Lupus eritematoso sistemico: alle manifestazioni articolari si associano però peculiarità cliniche e laboratoristiche
  • Artrite psoriasica: si accompagna ad alterazioni cutanee e ungueali
  • Malattia di Lyme: è una malattia infettiva, endemica in certi Paesi, che provoca un'artrite erosiva che può simulare l'AR
  • Sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi e malattia di Whippple possono talora simulare alcune caratteristiche dell'artrite reumatoide.

 

Terapia

Il trattamento dell'artrite reumatoide include farmaci antidolorifici e antinfiammatori, tra cui i corticosteroidi, che tengono a bada i sintomi sebbene non incidano sulla progressione della malattia, e farmaci detti DMARD, cioè farmaci antireumatici modificanti la malattia, in grado di rallentarne l'evoluzione.

Terapie complementari possono essere utili terapie fisiche strumentali, cicli di fisioterapia e una corretta alimentazione.

Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD):

  • Clorochina e sulfasalazina: sono in genere utilizzati nelle forme lievi o negli stadi iniziali
  • Methotrexate: è un potente inibitore della sintesi dell'acido folico che, a basse dosi, agisce come immunosoppressore
  • Ciclosporina e azatioprina: sono farmaci immunosoppressori, non privi di importanti effetti collaterali. Sono usati nelle forme più aggressive
  • Etanercept, Adalimumab, Rituximab, Infliximab: sono i più recenti farmaci biologici che agiscono contro specifiche citochine, i loro recettori o altre molecole di superficie coinvolte nella patogenesi della malattia.

 

La terapia chirurgica trova indicazione nelle fasi avanzate di compromissione articolare che determina dolore intrattabile e disabilità severa. Comprende interventi sui tessuti molli (capsulotomie, tenorrafie, sinoviectomie, artrolisi) e sulle strutture osteo-cartilaginee (osteotomie, protesi articolari, artrodesi).

 

Prognosi

L'artrite reumatoide ha un impatto importante sulla qualità della vita dei pazienti affetti. Il decorso della malattia ha una certa variabilità inter-individuale, ma, generalmente progredisce per tutta la vita.  Alcuni studi riportano un aumento dell'incidenza di malattie cardiovascolari, per cause non ancora chiarite. 

E' stimato che mediamente l'aspettativa di vita del paziente affetto da AR sia ridotta dai 3 ai 10 anni rispetto alla media della popolazione generale.

 

Last modified on Mercoledì, 11 Ottobre 2017 12:40
Dr.ssa Russo Giovanna

Laureata con Lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Bologna, specializzanda in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l'Università degli Studi di Milano. 

 

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