Emorragia Subaracnoidea

L’emorragia subaracnoidea (ESA) è un stravaso ematico (emorragia cerebrale) nello spazio subaracnoideo, ovvero compreso tra l’aracnoide e la pia madre, dove normalmente si trova il liquido cefalorachidiano.

Epidemiologia

L’emorragia subaracnoidea rappresenta il 5% circa degli ictus cerebrali con circa 10.000 nuovi casi all’anno in Italia. 

Emorragia subaracnoidea – Cause

L’emorragia subaracnoidea è frequentemente legato alla rottura di un aneurisma cerebrale (85% dei casi) o di una malformazione artero-venosa oppure può essere la conseguenza di un trauma cranico. Lo spazio sub-aracnoideo può essere raggiunto anche da un’emorragia primariamente intraparenchimale.

E’ stato calcolato che circa il 5% degli individui sviluppa nel corso della vita un aneurisma cerebrale sacculare a causa di un’alterazione della lamina elastica e media delle arterie. La frequenza degli aneurismi sacculari aumenta all’aumentare dell’età: fortunatamente, solo una piccola parte va incontro a rottura mentre nei restanti casi l’anomalia è completamente asintomatica. Gli aneurismi sacculari sono spesso multipli e sono più frequenti a livello del circolo anteriore e delle biforcazioni dei grossi vasi arteriosi intracranici e delle diramazioni del poligono del Willis.

Esistono una serie di malattie ereditarie che predispongono alla formazione di tali anomalie: malattie del connettivo causanti una iperlassità quali la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos e la displasia fibro-muscolare; la malattia policistica renale e la coartazione dell’aorta. Ulteriori fattori di rischio sono l’ipertensione, l’aterosclerosi, il fumo di sigaretta e l’abuso alcolico.

Prima della rottura, gli aneurismi vanno in genere incontro a un aumento dimensionale che può talora causare sintomi compressivi. Aneurismi di diametro maggiore ai 5 mm sono considerati ad alto rischio di rottura, la quale può essere causata da un improvviso rialzo della pressione arteriosa, sebbene, spesso la causa della rottura non venga identificata.

Nel 15% dei casi di emorragia subaracnoidea non è dimostrabile la presenza di un aneurisma e la causa dell’ESA rimane sconosciuta.

Emorragia subaracnoidea – Sintomi

La presenza di un aneurisma intracranico può rimanere misconosciuta, perchè silente, per tutta la vita, oppure manifestarsi con sintomi da compressione oppure determinare una emorragia subaracnoidea. Talvolta, la rottura completa dell’aneurisma può essere preceduta da una rottura incompleta, con un piccolo sanguinamento che clinicamente può passare inosservato o manifestarsi soltanto con una improvvisa e violenta cefalea. 

La rottura di un aneurisma determina la comparsa improvvisa di una cefalea intensa con dolore lancinante localizzato a tutto il capo e spesso alla nuca, che può essere accompagnato da nausea e vomito a getto e persistere per alcuni giorni. Frequentemente sono associati rigidità nucale e papilla da stasi anche se tali sintomi possono comparire tardivamente. Durante le prime ore non sono infrequenti crisi comiziali (epilettiche).

Emorragia subaracnoidea – Complicanze

Quali sono le conseguenze di una emorragia cerebrale subaracnoidea?

Nelle prime tre settimane seguenti la rottura dell’aneurisma, le principali complicanze cerebrali sono: il risanguinamento, il vasospasmo e l’idrocefalo. Sono frequenti anche le complicanze mediche.

Il risanguinamento si verifica in circa il 2-3% dei pazienti ed è la complicanza più grave poiché la mortalità raddoppia rispetto al primo sanguinamento. Il vasospasmo si verifica in circa il 50% dei casi e può interessare l’intero circolo del Willis oppure essere circoscritto al segmento adiacente l’aneurisma: esso è innescato dalla presenza di sostanze vasocostrittrici prodotte dalla degradazione del coagulo. L’idrocefalo, di tipo ostruttivo, può occorrere nelle prime 72 ore nel 20-30% dei casi; un idrocefalo normoteso può insorgere come complicanza tardiva nel 20% dei casi. 

Le complicanze mediche sono verosimile conseguenza di squilibri del sistema neurovegetativo e includono complicanze cardiologiche (aritmie, ischemie..), ipertermia e iposodiemia.

Emorragia subaracnoidea – Diagnosi

Il principale strumento diagnostico a disposizione del medico per la diagnosi di emorragia cerebrale e, in questo caso, di emorragia subaracnoidea è la TC cerebrale senza mezzo di contrasto. In caso si ESA si evidenzia la presenza di una lesione iperdensa localizzata nello spazio subaracnoideo. 

In caso di sanguinamenti molto piccoli, la TC cerebrale può risultare negativa. In questo caso è possibile eseguire l’esame del liquido cefalorachidiano che, in caso di ESA, mostrerà la presenza di liquor ematico e xantocromico in seguito a centrifugazione. E’ importante ricordare, però, che nelle prime 12 ore dal sanguinamento, è elevata la probabilità di falsi negativi alla rachicentesi.

Un esame di secondo livello è l’angiografia, che consente di studiare la sede, la morfologia e i rapporti che l’aneurisma contrae con le strutture circostanti. Viene eseguita in previsione dell’intervento chirurgico.

Emorragia subaracnoidea – Prognosi

La prognosi dipende dall’entità del sanguinamento, dalla sua sede, dalla sua causa, dal quadro clinico e dall’eventuale presenza di complicanze.

La scala di Hunt e Hess può essere utilizzata, assieme ai dati clinici e strumentali, per formulare una prognosi e valutare la strategia di trattamento più appropriata:

Scala di Hunt e Hess

1. asintomatico;
2. grave cefalea, meningismo, senza deficit neurologici;
3. rallentato, deficit neurologici minimi,
4. stuporoso, moderata o grave emiparesi,
5. coma, postura decerebrata (“moribund appearance”).

La mortalità precoce (entro 24 ore dall’evento acuto) si attesta intorno al 25%. Dei restanti circa il 30% muore entro i successivi 3 mesi. Dunque, la mortalità globale entro i 3 mesi è di oltre il 50%. Del restante 50% , circa la metà perde la propria autosufficienza.

Emorragia subaracnoidea – Trattamento

Le possibilità di trattamento includono: trattamento chirurgico, trattamento endovascolare e terapia medica.

Emorragia subaracnoidea – Terapia chirurgica

Il trattamento chirurgico prevede il “clippaggio” dell’aneurisma allo scopo di arrestare l’emorragia, prevenire il risanguinamento e ridurre il rischio di vasospasmo. E’ in genere eseguito in fase precoce (entro 3 giorni dall’evento acuto) se le condizioni cliniche del paziente lo consentono ed è indicato come terapia d’elezione (di prima scelta) nei pazienti giovani, a basso rischio chirurgico, nei pazienti portatori di aneurismi del circolo anteriore e negli aneurismi non giganti.

Trattamento endovascolare

Il trattamento endovascolare è indicato rispetto alla chirurgia qualora ci siano controindicazioni mediche all’intervento chirurgico, quando il sito dell’aneurisma sia difficilmente accessibile chirurgicamente e nel caso di aneurismi non rotti di dimensioni medio piccole. 

Nel caso di riscontro di aneurisma non rotto, l’indicazione a procedere comunque all’intervento chirurgico è data in presenza di giovane età (e dunque lunga aspettativa di vita a fronte di un rischio di rottura futura), precedente rottura di un altro aneurisma, familiarità per emorragia subaracnoidea, diametro maggiore di 7mm e presenza di sintomi da compressione sulle strutture cerebrali adiacenti.

Terapia medica

La terapia medica si avvale dell’utilizzo di farmaci volti al controllo della pressione arteriosa e della prevenzione del vasospasmo dei vasi cerebrali.

Trattamento delle complicanze

La comparsa di idrocefalo cronico è frequente nei pazienti con ESA ed è trattabile, quando sintomatico, mediante l’esecuzione di una derivazione ventricolo-peritoneale o ventricolo-atriale.