LE SPONDILOLISTESI 

La spondilolistesi, da spondilos (vertebra) e olistesis (scivolamento), consiste nello scivolamento anteriore di una parte o di tutta una vertebra rispetto alla vertebra sottostante. Può colpire qualsiasi tratto della colonna, ma il tratto lombare è il più interessato.

L’incidenza nella popolazione generale è del 5% ma arriva ad interessare il 20% dei soggetti che praticano attività lavorative e/o sportive in iperlordosi e che comportano il sollevamento di pesi o gli sport con tuffi in acqua (63% degli atleti).

CENNI DI ANATOMIA

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Una vertebra è costituita anteriormente dal corpo, di forma circa cilindrica, e posteriormente dagli archi vertebrali che circoscrivono il canale vertebrale. Gli archi sono costituiti dai peduncoli, che si collegano anteriormente col corpo, dai processi trasversi lateralmente e posteriormente dal processo spinoso.

Alla radice dei due processi trasversi ci sono le due faccette articolari superiori e le due inferiori che si articolano con le rispettive faccette delle vertebre superiori e inferiori.
Un punto anatomicamente molto importante nella spondilolistesi è l’ISTMO che è la porzione compresa tra le apofisi superiori e inferiori che è un punto di connessione tra porzione anteriore e posteriore della vertebra.

Un punto di debolezza della struttura rachidea è la cerniera lombo-sacrale (L5-S1): a causa dell’inclinazione della superficie superiore della prima vertebra sacrale, il corpo della quinta lombare tende a slittare in basso e in avanti. Questo slittamento è impedito appunto dalle connessioni dell’arco posteriore di L5 e in particolare dall’ISTMO. Quando l’istmo va incontro a interruzione o distruzione ecco che viene a determinarsi la spondilolistesi.

CLASSIFICAZIONE DELLE SPONDILOLISTESI

Abbiamo 3 tipi principali di spondilolistesi:

DISPLASICA

La forma displasica è secondaria ad alterazioni congenite osteocartilaginee localizzate a livello dell’istmo e si descrivono due tipologie principali:

  • la forma secondaria ad allungamento patologico degli istmi di L5, che non genera dolore e che si presenta con lieve scivolamento, grazie all’integrità delle apofisi articolari del sacro. Può, tuttavia, complicarsi con la lisi completa;
  • la forma secondaria all’orientamento sagittale delle apofisi articolari di S1 che perdono i contatti con L5, che così scivola in avanti. In questo caso la vertebra è mantenuta in sede dalle strutture legamentose e muscolari ed è possibile una sintomatologia dolorosa per via dell’instabilità ossea.

ISTMICA

  • La lisi istmica bilaterale, a patogenesi idiopatica, interessa nella quasi totalità dei casi (81%) la 5° vertebra lombare ed è caratterizzata da lesione di continuo della pars interarticolaris (istmo); ciò comporta aumento delle dimensione del canale vertebrale, poiché la porzione posteriore rimane in sede. Il tratto interarticolare è un situs di minor resistentia dove microtraumi continui agiscono, insieme ad altri fattori ambientali e genetici, a ridurne le capacità di resistenza.
  • Durante l’età di accrescimento si manifesta sovente in seguito a un trauma banale che slatentizza la malformazione di base; la sintomatologia è differente rispetto al soggetto adulto, infatti il giovane accusa dolori vaghi senza precisi riferimenti topografici e non intensi anche in caso di grave scivolamento. A volte, l’unico segno è un ipertono dei muscoli posteriori della coscia che rendono difficoltosa la flessione dell’arto sul bacino a ginocchio esteso. In giovane età la patologia può degenerare velocemente e quindi si richiedono controlli frequenti nel tempo

DEGENERATIVA

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  • Nella spondilolistesi degenerativa si ha, al contrario della spondilolistesi istmica, riduzione delle dimensioni del canale vertebrale; fattori favorenti sono la degenerazione del disco e delle apofisi articolari ed un orientamento eccessivamente sagittale delle apofisi articolari. Oltre alla lombalgia può essere presente la claudicatio neurogena, causata dalla stenosi del canale.
  • Colpisce l’adulto, è causata da una instabilità di lunga durata e dalle alterazioni secondarie all’anomalo movimento di tali segmenti instabili, ossia artrosi o degenerazione discale. Questa forma è sei volte più frequente nella donna e dieci volte più frequente a carico di L4; lo scivolamento non va oltre il 33%.

GRADING

Per valutare il grado di scivolamento si utilizza la classificazione di Meyerding che prevede 4 gradi, valutando su quale porzione del soma vertebrale in quattro parti: nel 1° grado lo scivolamento è inferiore al 25% di S1, nel 2° grado è inferiore al 50%, nel 3° inferiore al 75%, mentre nell’ultimo grado l’entità della traslazione anteriore può raggiungere il 100% con possibile scivolamento del corpo di L5 nel bacino (spondiloptosi).

Il disco intervertebrale viene inevitabilmente coinvolto; infatti, non più protetto dalle strutture posteriori, è costretto ad assorbire sovraccarichi funzionali eccedenti le sue caratteristiche e subisce, quindi, un processo degenerativo che comporta riduzione del suo spessore e possibile protrusione posteriore con aggravamento della spondilolistesi e della sintomatologia dolorosa. Le componenti nervose non restano indenni ed è frequente un loro interessamento con compressione del sacco durale e delle radici nervose L5 ed S1; nel grado 3° e 4° si verifica una neuroprassia anche a carico delle radici inferiori. I muscoli delle docce paravertebrali vanno incontro a ipertrofia in seguito alle maggiori forze di carico che subiscono.

In generale, la sintomatologia da interessamento neurologico dipende dal grado di compressione e quindi di riduzione delle dimensioni del canale spinale; la forma da lisi, anche in gradi avanzati, può non comportare la compressione su tali strutture e quindi risultare silente. Nella forma degenerativa, invece, è molto più frequente la claudicatio neurogena da stenosi del canale.

I SINTOMI DELLA SPONDILOSISTESI 

Spesso la severità della spondilolistesi non correla con l’intensità della sintomatologia algica (dolorosa). I sintomi della spondilolistesi sono rappresentati da dolore alla parte bassa della schiena (Low Back Pain meccanico), che peggiora coi movimenti e migliora con il riposo, e l’irradiazione del dolore agli arti inferiori. I pazienti spesso notano un aggravamento del dolore durante i passaggi posturali (dalla posizione seduta a quella eretta). Meno frequentemente sono i seguenti sintomi: il dolore al rachide lombare ( Back Pain discogenico ) che peggiora con la posizione seduta e la flessione in avanti del tronco, il dolore faccettale che peggiora con l’iperestensione e la stazione eretta e la claudicatio neurogena (perdita di forza agli arti inferiori durante la marcia), da stenosi secondaria che spesso si associa.
Spesso si può osservare un difetto di andatura, ovvero per retrazione degli ischiocrurali presenti nell’80% dei pazienti, la gamba è rigida, il passo breve e si associa a rotazione pelvica. Talora la marcia è in punta e a ginocchia flesse. La scoliosi può associarsi nel 25-50% dei pazienti con spondilolistesi

ESAMI STRUMENTALI

L’esame radiografico nelle proiezione antero – posteriore, latero – laterale ed obliqua è fondamentale; + esame dinamico (nella posizione di massima flessione ed estensione).
La risonanza magnetica  nucleare permette di valutare l’eventuale compressione delle radici nervose e l’eventuale degenerazione e/o protrusione dei dischi;.

Sulle radiografie di ¾ si valuta il classico segno “cagnolino” di Hersinger (il “collo” corrisponde all’istmo della vertebra): nel caso di sola spondilolisi si avrà il “cagnolino con collare”, nella spondilolistesi displasica congenita il “collo” appare allungato, mentre nella spondilolistesi franca appare troncato (“cagnolino decapitato”) nel terzo medio.

SPONDILOSISTESI – TRATTAMENTO

La maggior parte dei pazienti affetti da spondilolistesi possono essere trattati conservativamente. Soprattutto le forme di I-II grado rappresentano negli adulti una condizione benigna, dove la progressione dello scivolamento si ha solo nel 30% dei pazienti. 
Lo scopo del trattamento conservativo della spondilosistesi è quello di rinforzare la muscolatura del tronco per ridare stabilità alla colonna, rieducare il paziente a mantenere una postura adeguata. In fase acuta, quando il quadro clinico è dominato da una costante lombalgia, l’elemento più importante della terapia per la spondilosistesi è un adeguato periodo di riposo a letto associato ad opportuna somministrazione di antinfiammatori e miorilassanti.
Regredita la fase acuta si insegnerà al paziente ad eseguire esercizi isometrici per i muscoli del tronco, specialmente la muscolatura addominale, quella respiratoria ed esercizi attivi per la muscolatura degli arti superiori. Può essere utile anche l’impiego di busti ortopedici.

  • Esercizio fisico, soprattutto di tipo isometrico, per potenziamento della muscolatura addominale e lombare;
  • Astensione da attività sportive o lavorative gravose;
  • Terapia farmacologica sintomatica con fans e cortisonici;
  • Correzione del comportamento posturale;
  • Ortesi, ossia corsetti lombari;
  • Desensibilizzazione dei trigger point;
  • TENS;

L’intervento chirurgico per la spondilosistesi è indicato nei casi di soggetti con patologia a carattere evolutivo, soprattutto la forma ad alta displasia, con sintomi persistenti e resistenti a terapia conservativa.
L’approccio chirurgico è quasi sempre posteriore e l’obiettivo è ottenere una stabilizzazione verterbale, mediante artrodesi.