Ernia lombare: sintomi e cure
L’ernia lombare è l’ernia del disco intervertebrale localizzata nel tratto lombare della colonna vertebrale.
Si tratta della fuoriuscita del nucleo polposo del disco tramite una fissurazione della sua porzione periferica che può determinare un conflitto nervoso condizionante dolore e segni e sintomi neurologici.
L’ernia del disco lombare è una causa molto frequente di mal di schiena nella popolazione generale.
Le principali sindromi cliniche dovute a un’ernia del disco lombare sono la sciatalgia e la cruralgia, dovute a compressione delle radici nervose entranti nella costituzione, rispettivamente, del nervo sciatico (o ischiatico) e del nervo femorale (o crurale).
La sciatalgia determina dolore lungo la faccia posteriore della coscia fino alla gamba, mentre la cruralgia determina dolore anteriore, lungo il decorso del nervo crurale sulla superficie antero-mediale della coscia.
La diagnosi viene posta dal medico sulla base dell’esame clinico e confermata con esami radiologici.
L’ernia del disco lombare è una patologia con prognosi favorevole, tendenza spontanea alla regressione dei sintomi e guarigione in oltre il 95% dei casi coi soli trattamenti conservativi.
L’intervento chirurgico è necessario in caso di persistenza dei sintomi superiore alle 4 settimane, grave deficit neurologico ingravescente o sindrome della cauda equina.
Epidemiologia
L’ernia del disco lombare è una patologia molto frequente nei Paesi Occidentali, stimata attorno al 3% della popolazione generale.
La prevalenza è maggiore nel sesso maschile e nella fascia d’età compresa tra i 30 e i 40 anni e nei soggetti di età superiore ai 65 anni.
Alcune attività lavorative che richiedono la movimentazione e il sollevamento di gravi espongono il soggetto a un maggior rischio di sviluppare la patologia.
Anatomia
La colonna vertebrale, costituita da strutture ossee e fibro-legamentose, ha lo scopo di accogliere e proteggere il midollo spinale, fornire sostegno al corpo e consentire i movimenti del tronco.
Il tratto lombosacrale è costituito da 5 vertebre lombari, 5 sacrali e 3 o 4 coccigee.
Ogni vertebra è dotata di una porzione anteriore grossolanamente cilindrica, il corpo vertebrale, e una porzione posteriore, l’arco, a sua volta costituito da peduncoli, processi trasversi e spinosi, che circonda il canale vertebrale al cui interno è posto il midollo spinale.
Ciascun corpo vertebrale è separato dal sopra e sotto stante dal disco intervertebrale, che ha la funzione di distribuire i carichi e le forze cui il rachide è sottoposto durante la vita e consentire una maggiore mobilità.
Il disco intervertebrale è costituito da una porzione centrale, il nucleo polposo, di consistenza gelatinosa, e una porzione periferica, l’anulus, di consistenza fibrosa.
Durante il corso della vita il disco intervertebrale va incontro a invecchiamento con disidratazione del nucleo polposo e degenerazione dell’anulus.
All’interno del canale vertebrale è posto il midollo spinale, simile a un lungo stelo cilindrico ed esteso dal foro occipitale al corpo della seconda vertebra lombare.
A livello di ogni spazio discale fa emergenza dal midollo una coppia di nervi spinali, costituiti dall’unione di una radice anteriore motoria e una radice posteriore sensitiva.
Classificazione delle ernie
Sulla base della localizzazione anatomica dell’ernia è possibile distinguere ernie mediane, poste lungo la linea mediana del midollo, paramediane, poste poco lateralmente rispetto alle precedenti, laterali, ancora più lateralmente, intraforaminali, se interessano il forame di coniugazione ed extraforaminali, poste esternamente al forame di coniugazione.
Si parla di Bulging o protrusione discale quando l’anulus fibroso è ancora intatto sebbene ci possa essere un conflitto nervoso.
L’ernia vera e propria si determina in seguito alla fissurazione del disco.
Se il legamento longitudinale posteriore è integro, si parla di ernie contenute, altrimenti di ernie protruse. Le ernie espulse o migrate sono ernie che hanno perso contatto col sito anatomico originario fino a migrazione a distanza.
Cause dell’ernia lombare
L’ernia del disco lombare insorge tipicamente in seguito a uno sforzo fisico come il sollevamento di un peso, eseguito in modo non corretto, con tronco flesso anteriormente, associato magari a un movimento torsionale.
Questo dipende dal fatto che l’entità del carico cui la colonna vertebrale è sottoposta varia molto a seconda della posizione mantenuta.
Considerato un carico completo (100%) in stazione eretta, esso diminuisce al 25% in posizione clinostatica, aumenta al 150% in posizione seduta, al 200% in piedi col tronco flesso e al 250% da seduti col tronco flesso!
Durante il corso della vita, il rachide è sottoposto a sollecitazioni continue.
Col passare degli anni il disco intervertebrale si disidrata e degenera, risultando meno efficiente nel neutralizzare le forze di carico, trazione, compressione.
La comparsa di fissurazioni a livello dell’anulus fibroso rendono possibile l’erniazione del nucleo polposo anche in seguito a sforzi minori.
L’instabilità vertebrale, specie se coesiste una debolezza della muscolatura del tronco, determina il contatto tra vertebre adiacenti, l’amplificazione del fenomeno e la progressione verso la degenerazione artrosica.
Le ernie del disco lombari più frequenti si localizzano a livello L4-L5 ed L5-S1 a causa di una maggiore predisposizione anatomica.
Fattori di rischio per ernia lombare
Età
Si osserva una maggiore incidenza tra i 30 e i 40 anni e oltre i 65 anni.
Sesso
L’ernia del disco lombare è più frequente nell’uomo, probabilmente legato a una maggiore prevalenza nel sesso maschile di lavori manuali “pesanti”.
Altezza
I soggetti più alti sono esposti a rischio maggiore.
Peso corporeo
I soggetti in sovrappeso o obesi sottopongono la colonna vertebrale a un carico maggiore.
Attività lavorative, sportive e traumi
Attività che espongano al sollevamento o movimentazione di carichi, sport ad alto impatto, traumi, colpi di frusta costituiscono un rischio.
Abitudini posturali scorrette
Il mantenimento di una postura errata può condurre a un sovraccarico di alcuni segmenti della colonna.
Poca attività fisica
La muscolatura del tronco è importante nella stabilizzazione del rachide.
Sintomi dell’ernia lombare
L’entità delle alterazioni riscontrate radiologicamente può correlare molto poco col quadro clinico del paziente, che va sempre considerato al primo posto.
L’ernia del disco lombare, quando non determina conflitto nervoso, può risultare sostanzialmente asintomatica o paucisintomatica.
Il sintomo più frequente è il dolore che può essere accompagnato da segni e sintomi neurologici quali riduzione o alterazione della sensibilità con comparsa di parestesie o ipoestesia, riduzione della forza muscolare agli arti inferiori, alterazione dei riflessi osteotendinei, e, nei casi severi, alterazioni delle funzioni sfinteriche e sessuali (sindrome del cono midollare o della cauda equina).
In base alle radici nervose coinvolte è possibile distinguere sindromi cliniche differenti.
La lombo sciatalgia nevralgia sciatica comune e la lombocruralgia o nevralgia crurale.
Lombosciatalgia
La lombosciatalgia è una sindrome clinica caratterizzata da dolore lombare irradiato all’arto inferiore lungo la superficie posteriore della coscia fino alla gamba e al piede, descritto come bruciante, penetrante o “a scosse”.
Al dolore possono associarsi segni e sintomi neurologici quali riduzione della sensibilità tattile, formicolio o intorpidimento all’arto inferiore, ipostenia muscolare (nei movimenti di flessione della gamba, flessione dorsale o plantare del piede), alterazione dei riflessi osteotendinei (rotuleo se coinvolgimento di L4, achilleo e medio plantare se coinvolgimento di L5).
Cruralgia
La cruralgia o nevralgia crurale è invece dovuta alla compressione o irritazione delle radici nervose entranti nella costituzione del nervo femorale o nervo crurale (L3, L4).
Si caratterizza per la presenza di dolore lombare più alto rispetto a quello che accompagna la sciatalgia e irradiato sulla superficie anteriore e mediale della coscia fino al ginocchio o la faccia anteriore della gamba.
Diagnosi di ernia lombare
Il sospetto diagnostico viene posto dal medico sulla base dell’esame clinico, volto alla ricerca di segni e sintomi specifici, e confermato mediante l’esecuzione di eventuali esami radiologici.
Le patologie in diagnosi differenziale includono malattie infiammatorie, infettive, sistemiche, neoplastiche.
Gli specialisti cui rivolgersi sono il Fisiatria e l’Ortopedico.
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è la metodica d’elezione per lo studio del rachide e dei tessuti molli.
La TC con mdc può essere utile per tipizzare lesioni in diagnosi differenziale.
Test elettrofisiologici (elettromiografia) non sono eseguiti di routine, ma possono documentare la presenza di “sofferenza” nervosa.
Il trattamento
L’ernia del disco intervertebrale ha in generale una buona prognosi.
La maggior parte dei casi tendono alla guarigione spontanea, anche senza un trattamento specifico.
Anche i casi con dolore severo e invalidante sono trattati con successo in oltre il 95% dei casi con trattamento conservativo, ovvero senza ricorrere alla chirurgia.
L’intervento chirurgico è indicato in presenza di deficit neurologici gravi o ingravescenti (es. sindrome cauda equina) e sintomi presenti da oltre 6 settimane non responsivi a trattamento conservativo.
Il trattamento riabilitativo è fondamentale sia nel trattamento conservativo, che in quello post-chirurgico che nella prevenzione secondaria.
Educazione Posturale
La patologia del rachide può essere prevenuta praticando un corretto stile di vita che includa attività fisica regolare, il mantenimento di posture corrette, in particolare evitando il sollevamento e la movimentazione di carichi.
Riposo
Un periodo di riposo è indicato in fase acuta, cercando di evitare le posture e le attività che incrementano i sintomi.
Il riposo completo a letto è da evitare o da limitare al minor tempo possibile.
Terapia farmacologica
Su prescrizione medica è indicato il controllo dei sintomi mediante somministrazione di farmaci.
Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono in genere efficaci nel controllo del dolore e nella riduzione dell’infiammazione. Non dovrebbero essere impiegati per periodi prolungati, in virtù dei possibili effetti collaterali.
Il Paracetamolo, anche in combinazione con oppiacei deboli, è una valida alternativa.
I corticosteroidi sono potenti antinfiammatori e antiedemigeni, estremamente efficaci in fase acuta; il loro utilizzo deve essere limitato a brevi periodi, soprattutto in soggetti ipertesi o diabetici.
Farmaci anticonvulsionanti come il Pregabalin sono utili nel controllo del dolore di tipo neuropatico.
Trattamento riabilitativo
Il trattamento riabilitativo è importante nel ripristino di una buona particolarità del rachide, di un adeguato trofismo e stenia muscolare.
Su prescrizione del fisiatra e sotto la guida del fisioterapista sono indicati esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, rinforzo della muscolatura ipostenica del tronco e degli arti, allungamento della muscolatura accorciata, educazione posturale.
Alcune terapie fisiche possono essere impiegate nel controllo della sintomatologia algica: TENS, laser, tecar.
Altre tecniche, impiegabili soltanto dal medico sono la mesoterapia e l’ozonoterapia, entrambe dotate di buona efficacia.
Intervento chirurgico per ernia discale
Il medico specialista di riferimento per la chirurgia dell’ernia del disco è il neurochirurgo.
In genere l’intervento trova indicazione nei casi non responsivi a trattamento chirurgico, con persistenza dei sintomi di durata superiore alle 6 settimana o in presenza di gravi sintomi neurologici, invalidanti o ingravescenti.
Costituisce un’indicazione assoluta la sindrome della cauda equina.
Esistono diverse tecniche chirurgiche che prevedono la liberazione delle radici nervose mediante rimozione del materiale erniato associato a laminectomia totale o parziale.
L’intervento chirurgico prevede una percentuale di complicanze intra e peri-operatorie di circa il 5%.
Nel periodo post-chirurgico è sempre necessario intraprendere un iter riabilitativo finalizzato al ripristino delle funzioni lese.
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