Giovedì, 30 Marzo 2017 17:11

Infiltrazioni articolari con cortisone e acido ialuronico, efficacia e controindicazioni

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Cosa sono le infiltrazioni?

Le infiltrazioni sono l'iniezione di sostanze terapeutiche (acido ialuronico, cortisonici, anestetici locali, fattori di crescita piastrinici..) direttamente all'interno dell'articolazione (in questo caso parliamo di infiltrazioni intra-articolari) o attorno all'articolazione stessa (infiltrazioni peri-articolari).

Infiltrazioni ginocchio

Infiltrazioni articolari

Negli ultimi decenni la terapia infiltrativa si è affermata nel trattamento di molteplici patologie dell'apparato locomotore, grazie alla sua notevole efficacia con rapido raggiungimento dell'effetto terapeutico e prolungato mantenimento nel tempo.

La procedura è di relativa semplice esecuzione e pressoché scevra di effetti collaterali, se eseguita da un medico specializzato, nel rigoroso rispetto delle procedure. Le infiltrazioni possono essere eseguite soltanto dal medico (in genere specialista Ortopedico o specialista Fisiatra), in quanto richiede la perfetta conoscenza dell'anatomia, unita a una buona manualità. Il medico, in seguito alla visita e alla valutazione di eventuali malattie concomitanti, valuta la presenza di eventuali controindicazioni all'esecuzione della procedura o all'utilizzo di certi farmaci.  

Le principali indicazioni della terapia infiltrativa sono le patologie articolari (artrosi, artriti non infettive, condropatie) e le patologie delle strutture peri-articolari (borsiti, capsuliti, fasciti, entesopatie, tendiniti ecc).

 

Infiltrazioni ginocchio e spalla

Le sedi più frequentemente trattate con la terapia infiltrativa sono la spalla e il ginocchio e le sostanze maggiormente impiegate sono l'acido ialuronico e i cortisonici

  • Le infiltrazioni alla spalla con cortisone o acido ialuronico possono essere eseguite per artrosi delle articolazioni scapolo-omerale e acromion-claveare, per borsiti o processi infiammatori. 
  • Le principali indicazioni alle infiltrazioni al ginocchio con cortisone o acido ialuronico sono la gonartrosi (artrosi del ginocchio) e le tendiniti (tendiniti della zampa d'oca o della bendeletta ileo-tibiale).

 

E' possibile effettuare infiltrazioni anche a livello di:

  • ANCA: fondamentalmente per l'artrosi dell'articolazione coxo-femorale e per le trocanteriti; in genere questa procedura è effettuata sotto guida ecografica.
  • GOMITO: per artrosi o artriti dell'articolazione omero-radio-ulnare, epicondilite = gomito del tennista, epitrocleite = gomito del golfista, borsite olecranica.
  • MANI: per artrosi o artriti dell'articolazione trapezio-metacarpale (rizoartrosi) e delle articolazioni metacarpo-falangee, dito a scatto, sindrome del tunnel carpale.
  • PIEDI: per artrosi o artriti dell'articolazione tibio-peroneo-astragalica e dell'articolazione astragalo-calcaneare, sindrome del tunnel tarsale, tendinite d'Achille, spine calcaneari.

 

 

Quando eseguire le infiltrazioni? 

Le indicazioni sono le seguenti:

  • artrosi moderata
  • artrosi avanzata in presenza di controindicazioni all'intervento chirurgico
  • condromalacia
  • dolore persistente e resistente alle altre terapie
  • stati infiammatori

A seconda dell'indicazione, il medico sceglierà la molecola più opportuna da iniettare.

 

Perché eseguire le infiltrazioni?

Le infiltrazioni articolari non sono un trattamento definitivo, ma consentono di ottenere numerosi benefici:

  • Ridurre il dolore
  • contrastare l'infiammazione riducendo la flogosi e il versamento articolare
  • lubrificare l'articolazione grazie alla viscosupplementazione
  • rallentare la degenerazione dei capi ossei
  • migliorare la funzione dell'articolazione (aumento del ROM = range of motion)
  • ritardare/sostituire il ricorso alla chirurgia

 

Quando sono controindicate le infiltrazioni articolari?

Sono controindicazioni delle infiltrazioni articolari assolute:

  • ipersensibilità/allergia al farmaco da iniettare
  • erisipela, infezioni e lesioni cutanee a livello del sito di iniezione
  • fratture articolari, traumi recenti o emartro (versamento ematico in articolazione)
  • infezioni sistemiche, immunodeficienze e terapia immunosoppressiva
  • gravidanza e allattamento

Sono controindicazioni delle infiltrazioni articolari relative:

  • Coagulopatie o TA (terapia anticoagulante): poichè in questi casi le infiltrazioni espongono a un elevato rischio di sanguinamento
  • protesi articolari
  • infezioni sistemiche
  • diabete scompensato (per i cortisonici)
  • glaucoma (per i cortisonici)

 

Quali prodotti possono essere infiltrati?

I più utilizzati sono certamente gli steroidi e l'acido ialuronico, in genere associati a un anestetico locale. Tuttavia è possibile infiltrare anche PRP (platelet-rich plasma), cellule staminali o mesenchimali, farmaci biologici, polinucleotidi, estratti di placenta, eparinoidi, glucosata o sostanze sclerosanti.

 

Infiltrazioni Corticosteoidi

Il cortisonico a deposito, insolubile, ha un'azione di lunga durata rimanendo nell'articolazione a contatto con la sinovia infiammata. Una parte viene assorbita ed entra nel torrente ematico con effetti collaterali simili ai cortisonici sistemici ma di minore entità.

Infiltrazione cortisoneI cortisonici non sono tutti uguali: si va dalle infiltrazioni con il cortisolo (idrocortisone) che ha una comparsa dell'effetto rapida ma un'altrettanto rapida scomparsa al betametasone (25 volte più potente) con un'azione rapida e una durata lunga. Il primo potrà essere usato nel caso di processi patologici acuti in cui l'obiettivo è ottenere un effetto immediato per "spegnere" l'infiammazione in atto. Il secondo sarà usato nelle malattie di tipo cronico, in modo da ottenere un'azione prolungata nel tempo. Al cortisonico è comunque sempre associato un anestetico locale (in genere Lidocaina) in modo da rendere l'iniezione meno dolorosa.

In genere sono effettuati dei cicli da 3 iniezioni con cadenza settimanale.

 L'utilizzo dei cortisonici nella terapia iniettiva articolare non è scevra da effetti collaterali: il medico specialista deve valutare attentamente le patologie concomitanti dei soggetti candidati a tale terapia oltre ai rischi connessi a terapie prolungate che possono causare danni alle strutture articolari e periarticolari (ossa, legamenti e tendini possono indebolirsi). E' necessario, inoltre, tenere conto dei possibili effetti sistemici legati all'iniezione articolare di cortisonici: una piccola quota del farmaco, infatti, entra nel circolo sanguigno e svolge la sua azione anti-infiammatoria e immunosoppressiva su tutto il corpo. Nei soggetti sani, questo non comporta alcun pericolo: tuttavia, nei soggetti affetti da ipertensione arteriosa, diabete, osteoporosi importante, immunodepressi o che assumono terapie anti-coagulanti, il medico deve sempre attentamente valutare i rischi connessi a tale pratica, che può essere contro-indicata.

Altri effetti collaterali, di minore entità, possono includere reazioni locali: infiammazione locale, dolore e arrossamento in genere scompaiono dopo poche ore. Se, inoltre, il cortisonico stravasa interessando la cute circostante, può verificarsi un certo grado di atrofia cutanea o sottocutanea. 

 

Infiltrazioni Acido Ialuronico

 Le infiltrazioni con acido ialuronico (detta anche terapia di "visco-supplementazione") sono particolarmente indicate quando il dolore articolare avvertito dal paziente è dovuto a una artrosi dell'articolazione con perdita della viscoelasticità del liquido sinoviale con scompenso del metabolismo dell'acido ialuronico che fisiologicamente è presente all'interno dell'articolazione.

L'acido ialuronico è, dal punto di vista chimico, un glicosaminglicano, una molecola formata la lunghe sequenze di due zuccheri semplici, l'acido glicuronico e la N-acetilglucosamina. La sua struttura lo rende altamente solubile in ambiente acquoso e questo lo rende adatto a garantire l'idratazione dei tessuti proteggendoli dalle sollecitazioni cui possono andare incontro. 

Per questo motivo, l'acido ialuronico si trova fisiologicamente all'interno delle articolazioni come componente fondamentale del liquido sinoviale, dove ha lo scopo di proteggere le cartilagini dall'usura derivante dalle sollecitazioni cui ogni articolazione è sottoposta nelle attività della vita quotidiana. Con l'invecchiamento, si assiste a un decremento della produzione del liquido sinoviale: l'articolazione è perciò sottoposta a usura. 

In genere la terapia infiltrativa con acido ialuronico si effettua con cicli a cadenza settimanale (in genere dalle 3 alle 5 sedute).  L'efficacia clinica è nella maggior parte dei casi duratura da un minimo di 6 mesi a 1-2 anni.  Il ciclo di infiltrazioni può essere ripetuto dopo di 6 mesi. 

Di norma, le infiltrazioni con acido ialuronico, se eseguite correttamente da uno specialista, non hanno effetti collaterali di rilievo. Tuttavia, le infiltrazioni con acido ialuronico non possono essere eseguite in caso di infezioni in atto di orgine batterica o virale, allergia o ipersensibilità al farmaco o alle sostanze eccipienti contenute nella soluzione medicamentosa ei n caso di gravidanza o allattamento. Altri effetti collaterali possono includere dolore, gonfiore o arrossamento locale che tendono a scomparire nel giro di qualche ora.

La infiltrazioni con questa sostanza sono particolarmente efficaci nelle artrosi di modesta e media entità.

 

Infiltrazioni al ginocchio con acido ialuronico

La terapia infiltrativa intra-articolare del ginocchio è una pratica minimamente invasiva, dotata di una buona sicurezza e che può essere eseguita anche in ambito ambulatoriale. Il maggiore vantaggio è legato al fatto che l'iniezione della sostanza terapeutica avviene direttamente nell'articolazione, con conseguente maggiore biodisponibilità del farmaco e ridotti effetti collaterali sistemici, il che è importante soprattutto nei pazienti anziani, affetti da altre patologie.

Le sostanze principalmente impiegate nelle infiltrazioni al ginocchio sono l'acido ialuronico (esistono in commercio formulazioni a diverso peso molecolare, da impiegare a seconda dell'indicazione) e i corticosteroidi.

L'acido ialuronico è la sostanza ad oggi più impiegata nella terapia infiltrativa al ginocchio. L'acido ialuronico è una sostanza che si trova naturalmente all'interno del ginocchio allo scopo di fornire proprietà viscoelastiche al liquido sinoviale, lubrificare e proteggere le superfici cartilaginee, assorbire gli urti e ridurre la pressione esercitata sulle strutture articolari.  Nell'artrosi si assiste a una diminuzione della concentrazione di acido ialuronico e una riduzione del peso molecolare medio, che innesca un meccanismo degenerativo a carico dei capi articolari. L'effetto terapeutico delle infiltrazioni articolari con acido ialuronico nel ginocchio è legato a questo meccanismo: gli effetti benefici sul dolore e sulla funzione possono durare fino alle 26 settimane. I cicli infiltrativi sono ripetibili, se ben tollerati, in genere 2-3 volte all'anno.

 

Procedura per le infiltrazioni articolari

  1. Preparazione del campo infiltrativo: l'infiltrazione deve essere eseguita in campo sterile. E' pertanto necessario eseguire una accurata disinfezione della cute da infiltrare utilizzato preparati a base di clorexidina o soluzioni a base di iodio. 
  2. Scelta dell'ago: a seconda della sede da infiltrare, ovvero della struttura da raggiungere è possibile scegliere aghi di diversa lunghezza e diametro.
  3. Scelta della via di accesso e localizzazione del punto esatto dove effettuare l'iniezione: il medico che conosce l'anatomia e i relativi punti di repere sarà in grado di localizzare con la palpazione il punto più appropriato dove eseguire l'iniezione.
  4. Iniezione: il prodotto viene iniettato lentamente nell'articolazione.
  5. Applicazione di ghiaccio per qualche minuto.

Le infiltrazioni intra-articolari fanno male? Sono dolorose?

In genere la sostanza da iniettare viene associata a un anestetico locale. Può essere avvertito un leggero dolore durante l'iniezione, che tende a passare dopo pochi minuti. 

 

Effetti collaterali e complicanze per le infiltrazioni articolari

L'utilizzo prolungato di infiltrazioni con cortisonici è associato a un aumento del rischio di osteonecrosi, oltre che a danni su cartilagine, tendini e tessuti molli. E', pertanto, importante osservare un adeguato intervallo di tempo tra un ciclo infiltrativo e un altro.

Altri effetti collaterali delle infiltrazioni articolari includono:

  1. allergia, shock anafilattico
  2. reazioni vagali (ipotensione, bradicardia)
  3. infezioni (è necessario osservare adeguate norme di sterilità)
  4. emartro 
  5. complicanze generali degli steroidi (iperglicemia, atrofia cutanea o sottocutanea, atrofia tendinea, rottura)

Inoltre, nei primi giorni dopo aver subito una infiltrazioni intra-articolare, è piuttosto comune un aumento del dolore: la sostanza iniettata funge da stimolo a innescare i processi infiammatori. In questa fase, è opportuno applicare del ghiaccio o utilizzare farmaci anti-infiammatori.

 

Risultati e limiti

Le infiltrazioni sono dei trattamenti sintomatici e non costituiscono una soluzione definitiva. La durata d'azione è variabile a seconda dei casi. Talora l'effetto può essere scarso o nullo se l'artrosi è molto avanzata.

Per molti invece... i risultati sono ottimi... !

 Infiltrazioni articolari vecchietta

 

 

Read 3047 times Last modified on Domenica, 17 Dicembre 2017 17:35
Dr.ssa Russo Giovanna

Laureata con Lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Bologna, specializzanda in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l'Università degli Studi di Milano. 

 

4 comments

  • Comment Link Dr.ssa Russo Giovanna Domenica, 03 Dicembre 2017 10:52 posted by Dr.ssa Russo Giovanna

    Gentile Sig. Giuseppe,
    le infiltrazioni di cortisone possono avere una buona efficacia, tuttavia il rischio di indebolire il tendine c'è e non è precisamente quantificabile a priori, specie senza averla visitata. Il ritorno all'attività sportiva andrà valutato in base alla risposta clinica. Per approfondimento la rimando alla lettura di questo articolo: https://medicinafisica.it/item/13-infiammazione-al-tendine-d-achille

  • Comment Link Giuseppe Venerdì, 17 Novembre 2017 09:57 posted by Giuseppe

    ciao
    ho 45 anni e soffro da 10 mesi di tendinite al piede dx. Pratico corsa trail da + di 2 anni e a malincuore ad Agosto ho dovuto abbandonare deviando sull'attività con MTB.
    ho concluso da poco 2 cicli di Onde d'urto senza alcun risultato e adesso mi consigliano le infiltrazioni di Depo-Medrol. sono davvero combattuto! voglio tornare a correre ma l'infiltrazione al poede mi fa un po di paura. non vorrei che ciò mi porta ad indebbolire il temdine e poi non posso + praticare la corsa in montagna, la mia passione. quanta probabilità c'è che io possa risolvere il problema e tornare a correre e soprattutto dopo quanto tempo posso tornare a correre? posso praticare bice MTB durante la terapia?
    grazie mille
    Giuseppe

  • Comment Link Dr.ssa Russo Giovanna Martedì, 17 Ottobre 2017 21:02 posted by Dr.ssa Russo Giovanna

    Gentile Sig. Carlo,
    grazie per il suo feedback. Non posso che essere d'accordo: l'infiltrazione articolare è una tecnica invasiva che può essere eseguita soltanto dal medico, in quanto non scevra da complicanze se non eseguita correttamente.

  • Comment Link Carlo Lunedì, 21 Agosto 2017 22:27 posted by Carlo

    Ciao,
    Da anni ormai faccio cicli di infiltrazioni di acido ianuronico per le ginocchia e ho avuto buoni risultati.
    Tuttavia credo che sia fondamentale che chi esegue le infiltrazioni sia uno specialista perché, se non si è particolarmente bravi, si rischia che il medicinale vada altrove e sia inutile.
    L'iniezione può essere leggermente dolorosa, ma comunque tranquillamente sopportabile.

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