Malattia di Paget o Morbo di Paget

La malattia di Paget dell’osso (o morbo di Paget) è un disordine localizzato del rimodellamento osseo, con interessamento mono o poli-ostotico, che rende lo scheletro incompetente sul piano meccanico e quindi suscettibile di andare incontro a deformità e fratture.

Essa fu descritta, per la prima volta, nel 1876 da Sir James Paget, che presentò alla Royal Society of Medicine di Londra un paziente i cui arti inferiori si erano progressivamente incurvati mentre il cranio era notevolmente aumentato di volume tanto che quest’ultimo, professione poliziotto, era costretto a incrementare periodicamente la dimensione del suo elmetto.

Epidemiologia del Morbo di Paget

È una malattia diffusa prevalentemente in Europa, Nord America e Australia. Colpisce con lieve prevalenza gli uomini rispetto alle donne e si presenta quasi sempre oltre i 40 anni. La prevalenza aumenta col crescere dell’età.

La prevalenza è variabile dallo 0.5% al 5%, a seconda dell’area geografica. Considerata l’elevata percentuale di forme asintomatiche è probabile che tali dati siano sottostimati.

Eziologia e patogenesi

Le cause della malattia di Paget sono in larga parte sconosciute. Si ipotizza il ruolo combinato di fattori genetici (è documentata una maggiore incidenza nei membri della stessa famiglia) e di fattori ambientali, in particolare sembra rivestire un ruolo eziologico l’infezione di virus della famiglia dei Paramyxovirus.

L’analisi genetica ha mostrato che le mutazioni più frequenti sono a carico di geni coinvolti nella regolazione del segnale NFkb attraverso l’interazione di RANK-L, sintetizzato dagli osteoblasti, col suo recettore RANK, presente sui precursori osteoclastici. Questo legame provoca l’attivazione di NFkb che trasloca nel nucleo e promuove la proliferazione e la differenziazione degli osteoclasti.

L’aumento del numero degli osteoclasti determina un aumento del riassorbimento osseo. Questo dà luogo a un incremento compensatorio del reclutamento degli osteoblasti che determina un intenso processo anomalo di osteoformazione caratterizzato da deposizione di fibre di collagene in modo casuale e non lineare.  Il prodotto finale è dato da un mosaico di osso intrecciato con aree di osso lamellare con numerose linee cementanti, altamente immaturo ed eccessivamente vascolarizzato. Successivamente l’ipercellularità a livello della lesione pagetica diminuisce dando luogo alla presenza di aree di sclerosi senza evidenza di attivo turnover osseo. Tutto ciò è responsabile della ridotta resistenza meccanica dell’osso, ne favorisce la deformazione ossea e predispone al rischio di frattura e di osteoartrite secondaria. 

Morbo di Paget: sintomi

Nella maggior parte dei casi la malattia di Paget è completamente asintomatica e la diagnosi avviene mediante il rilievo occasionale di una fosfatasi alcalina elevata o attraverso l’individuazione radiologica di una o più lesioni pagetiche nel corso di indagini eseguite per altri motivi.

Nelle forme sintomatiche, i disturbi più comuni sono: dolore profondo dell’osso, incrementato al movimento, deformità scheletriche (in particolare a carico della tibia), dolori articolari, aumento del volume del cranio, fratture, cefalea, sordità. L’allargamento macroscopico dell’osso può interessare il canale vertebrale e le ossa craniche provocando mieloradiculopatie e compressione dei nervi cranici (soprattutto il I, II, V, VI e VIII). 

Complicanze

• Le lesioni pagetiche dell’osso subcondrale e l’alterazione della cartilagine articolare determinano l’insorgenza di artropatie degenerative. L’articolazione più colpita è l’anca.
• Al ginocchio è frequente l’artrosi secondaria alla deviazione assiale dell’arto inferiore.
• In circa il 2% dei pazienti affetti da morbo di Paget si manifestano osteosarcomi o fibrosarcomi a elevato grado di malignità.

Morbo di Paget e Scompenso Cardiaco

E’ riportata un’aumentata incidenza di scompenso cardiaco ad alta portata nei pazienti affetti di morbo di Paget a causa dell’imponente incremento del pool ematico per la maggiore richiesta da parte dello scheletro pagetico che è molto vascolarizzato.  

Diagnosi strumentale e di laboratorio

Techiche di imaging radiologico

Le alterazioni radiologiche tipiche del Paget sono lesioni miste di tipo osteolitico (per aumentato riassorbimento) e osteosclerotico (per aumentata osteoformazione). Nelle ossa lunghe la corticale è ispessita con zone sclerotiche a margini sfumati e con piccole fissurazioni trasversali sul margine convesso dell’osso che corrispondono a fratture parziali. I corpi vertebrali  appaiono osteosclerotici e vanno incontro a cedimenti strutturali. 

• Tac e Risonanza Magnetica sono indicate nella valutazione delle complicanze neurologiche o nel sospetto di trasformazione sarcomatosa.
• La scintigrafia ossea (che utilizza bifosfonati marcati con 99TC) è utile per valutare l’estensione e l’attività della malattia in presenza di lesioni litiche: consiste nell’iniezione endovenosa di un radiofarmaco in grado di legarsi specificatamente al tessuto osseo in fase di attività metabolica permettendo, dunque, di localizzare facilmente i segmenti scheletrici interessati dalla malattia. 

Esami di laboratorio

La fosfatasi alcalina (ALP) è francamente aumentata nel Paget in fase di attività. L’ALP può non svelare le forme attive monostotiche per i ridotti livelli di isoenzima osseo presenti in circolo. In tal caso è utile la determinazione della fosfatasi alcalina ossea, marker specifico di osteoformazione.

Gli indici bioumorali del metabolismo fosfo-calcico sono influenzati dall’evoluzione della malattia caratterizzata dall’alternanza di fasi attive, dove si hanno elevati livelli di fosfatasi alcalina, e fasi di relativa quiescenza.  

Terapia per la Malattia di Paget

I pazienti meritevoli di ricevere un trattamento sono quelli con malattia in fase attiva, con valori elevati di fosfatasi alcalina e/o con interessamento di segmenti scheletrici che ospitano strutture nervose (cranio, colonna) o con  elevato rischio di complicanze come sordità, sindrome da compressione radicolare o midollare o da furto vascolare.

I farmaci di scelta sono i bifosfonati ed in particolare l’Acido Zoledronico.

E’ importante somministrare prima e durante il trattamento anche calcio e vitamina D in modo tale da evitare l’ipocalcemia e l’iperparatiroidismo secondario.

Prognosi

Il decorso della malattia ossea di Paget è caratterizzata dall’alternanza di periodi di attività e periodi di quiescenza. Generalmente la progressione è lenta nell’ambito delle ossa interessate e, in genere, non si verifica diffusione alle ossa non colpite fin dall’esordio. La prognosi è dunque mediamente buona, specie se il trattamento è instaurato precocemente, prima dell’insorgenza delle complicanze. Raramente la malattia ossea di Paget può essere fatale, come nel caso di degenerazione sarcomatosa.