Plessi Nervosi

I plessi nervosi

Un PLESSO NERVOSO è una rete di nervi spinali intersecati e raggruppati per servire una zona specifica del corpo.

La radice anteriore e la radice posteriore (costituita da assoni che originano dalle cellule a T dei gangli delle radici dorsali) si uniscono a costituire il nervo spinale che attraversa il forame interverterbale e poi si divide in un ramo posteriore e in un ramo anteriore.  I rami anteriori (ventrali) dei nervi spinali che si anastomizzano tra di loro formano i plessi nervosi.

I RAMI ANTERIORI dei nervi spinali:

• danno origine ai PLESSI NERVOSI:
• dalle radici C1-C4 origina il PLESSO CERVICALE
• dalle radici C5-T1 il PLESSO BRACHIALE
• dalle radici L1-S4 il PLESSO LOMBOSACRALE
• danno origine a rami che innervano i muscoli paraspinali a funzione flessoria
• danno origine a rami sensitivi per la cute antero-laterale del tronco e degli arti

I RAMI POSTERIORI dei nervi spinali:

• danno origine a rami che innervano i muscoli paraspinali a funzione estensoria
• danno origine a rami sensitivi per la cute della regione posteriore del capo, del collo e del tronco.

IL PLESSO CERVICALE

il plesso cervicale è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali formati dalle radici C1-C4. Da esso originano:

• tronchi nervosi per l’innervazione dei paraspinali a funzione flessoria (retto laterale del capo, mm.anteriore e lungo del capo e del collo)
• rami (C2-C4) che entrano a far parte del Nervo Accessorio (dunque partecipando all’innervazione del mm trapezio e dello sternocleidomastoideo)
• rami che tramite il Nervo Frenico partecipano all’innervazione del diaframma (C2-C5) e dell’elevatore della scapola (C3-C4).
• rami (il principale dei quali è il nervo grande auricolare) per l’innervazione sensitiva cutanea del padiglione auricolare, della regione mastoidea e di quelle superiore, anteriore e laterale del collo.

Tutte le radici del plesso cervicale si anastomizzano a formare l’ansa cervicale che innerva tutti i muscoli sottojoidei.

IL PLESSO BRACHIALE

Il plesso brachiale è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali formati dalle radici C5-T1.

LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI

Per una diagnosi di localizzazione lesionale nell’ambito del plesso brachiale, è importante valutare:

• il nervo scapolare dorsale (C4-C5) che innerva i muscoli grande e piccolo romboide
• e il nervo toracico lungo (C5-C7) che innerva il muscolo dentato anteriore

Entrambi questi nervi originano PROSSIMALMENTE alla costituzione del plesso brachiale. Quindi l’alterazione funzionale di questi muscoli esclude la lesione a livello del plesso brachiale (è quindi più prossimale!)

Il plesso brachiale è diviso in TRONCHI (superiore, medio e inferiore) e CORDE (laterale, mediale e posteriore). Le lesioni a carico dei tronchi e delle corde possono essere tra loro differenziate mediante l’esame clinico e neurofisiologico dei gruppi muscolari innervati dai nervi delle diverse divisioni del plesso. N.B. ogni muscolo può però essere innervato da fibre che decorrono in divisioni successive del plesso, ad esempio il bicipite brachiale è innervato da fibre di origine C5-C6 che decorrono sia nel tronco superiore che nella corda laterale.

Misurando l’AMPIEZZA DEL POTENZIALE D’AZIONE SENSITIVO (SAP) dei nervi RADIALE, MEDIANO e ULNARE è possibile distinguere lesioni a origine PREGANGLIARE, come le RADICULOPATIE, in cui i SAP sono inalterati, da quelle POSTGANGLIARI, come le PLESSOPATIE e le NEUROPATIE in cui i SAP sono ridotti o assenti.

Dunque, la valutazione clinica e neurofisiologica dei nervi cutanei dell’avambraccio è molto utile per la localizzazione di lesioni di tronchi e corde: i nervi cutanei dell’avambraccio originano, infatti, a diversi livelli dal plesso brachiale e la loro alterazione comporta sempre una riduzione di ampiezza del SAP.

TRONCO SUPERIORE DEL PLESSO BRACHIALE

E’ costituito dall’unione delle radici C5 e C6.

Da esso origina il NERVO SOPRASCAPOLARE che innerva i muscoli SOVRASPINATO e SOTTOSPINATO (o infraspinato).

La lesione del tronco del plesso brachiale superiore dà:

• deficit motorio: un aspetto a “spalla cadente” con deficit di abduzione della spalla, di rotazione esterna del braccio e di flessione del gomito.
• deficit sensitivo: il deficit sensitivo è invece di solito lieve e confinato a una piccola zona di cute in regione deltoidea.

DD. Nelle radiculopatie C5, C6, invece, si ha più spesso anche dolore cervicale che si irradia alla spalla. Inoltre, data la sovrapposizione segmentale, il deficit stenico è meno completo rispetto alle plessopatie.

TRONCO MEDIO DEL PLESSO BRACHIALE

E’ la continuazione della radice di C7.

Una lesione isolata del tronco medio del plesso brachiale è molto rara ed è difficile distinguerla da una radiculopatia di C7.

• Deficit sensitivo: in entrambe le situazioni i disturbi sensitivi coinvolgono il dorso della mano e il 2° e 3° dito.
• Deficit motorio: le lesioni del tronco medio comportano un deficit stenico dei movimenti di estensione e pronazione del braccio e di estensione e flessione radiale del carpo.

Il riflesso tricipitale (C6-C7) è assente o ridotto.

TRONCO INFERIORE DEL PLESSO BRACHIALE

il tronco inferiore origina dall’unione di C8-T1.

Una sua lesione provoca l’aspetto di una mano ipostenica e ipotrofica con:

• Deficit motorio: deficit di adduzione, abduzione, opposizione e flessione delle dita. Di estensione dell’indice e del carpo (mm estensore ulnare del carpo) e di estensione e abduzione del pollice.
• Deficit sensitivo: si localizza a livello del margine mediale (ulnare) dell’avambraccio fino al 4° e 5° dito.

Diagnosi differenziale:

• va posta con le radiculopatie C8-T1: le lesioni del tronco inferiore si distinguono da quelle radicolari perchè provocano deficit dei MUSCOLI ESTENSORE PROPRIO DELL’INDICE e ESTENSORI DEL POLLICE: tali muscoli sono innervati da fibre di origine C8 e decorrono unicamente nel tronco inferiore. Inoltre, nelle radiculopatie a differenza delle lesioni del tronco inferiore, c’è spesso dolore irradiato alla regione ulnare dell’avambraccio e della mano e può essere presente anche una sindrome di Claude-Bernard-Horner omolaterale dovuta a una sofferenza di T1 (miosi, ptosi, enoftalmo).
• intrappolamento del nervo ulnare al gomito: in questo caso NON ci sono disturbi sensitivi a livello della regione mediale (ulnare) dell’avambraccio. Tale regione cutanea è infatti innervata dal nervo cutaneo mediale dell’avambraccio che proviene dal tronco inferiore.

CORDA LATERALE DEL PLESSO BRACHIALE

 è costituita dalla divisione anteriore dei tronchi superiore e del tronco medio del plesso brachiale.

• dà origine subito al nervo pettorale per i muscoli omonimi
• poi continua come nervo muscolocutaneo che innerva i muscoli bicipite, brachiale e coracobrachiale
• dà origine poi al nervo cutaneo laterale del braccio
• la parte distale infine va a costituire la metà laterale del NERVO MEDIANO (unendosi alla parte distale della corda mediale) da cui origina poi il nervo per il muscolo pronatore rotondo

Rispetto alle lesioni del tronco superiore, nelle lesioni della corda laterale non c’è l’aspetto a “spalla cadente” ed è invece coinvolto anche il muscolo flessore radiale del carpo.

 I deficit sensitivi riguardano la regione laterale e posteriore dell’avambraccio e le prime 3 dita.

CORDA  MEDIALE DEL PLESSO BRACHIALE

E’ formata dalla divisione anteriore del tronco inferiore del plesso brachiale.

• Da essa originano il NERVO ULNARE e la metà mediale del NERVO MEDIANO.
• Lesioni a carico della corda mediale determinano: deficit sensitivo e motorio nei territori di innervazione dei nervi mediano e ulnare, difficilmente distinguibili dagli esiti di lesioni a carico del tronco inferiore.

Di norma, però, il deficit di estensione del pollice e di estensione dell’indice sono causati unicamente dalle lesioni del tronco inferiore!

CORDA POSTERIORE DEL PLESSO BRACHIALE

Si costituisce dall’unione delle divisioni posteriori di tutti i tronchi del plesso brachiale (superiore, medio e inferiore) e continua come NERVO RADIALE.

Dà origine:

• prossimalmente ai nervi SOTTOSCAPOLARE (C5-C6), per i muscoli grande rotondo e sottoscapolare
• al nervo TORACODORSALE (C6-C7-C8), per il muscolo gran dorsale
• al nervo ASCELLARE o CIRCONFLESSO (C5-C6), per i muscoli deltoide e piccolo rotondo

Le lesioni isolate della corda posteriore sono molto rare e provocano un deficit di abduzione della spalla e di estensione dell’avambraccio, del carpo e delle dita. Ovvero un deficit di tutti i muscoli innervati dai nervi ascellare e radiale.

Diagnosi differenziale: le lesioni isolate del nervo radiale NON provocano deficit di abduzione della spalla.

ALCUNE REGOLE PER LA LOCALIZZAZIONE DEL DANNO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LESIONI DI RADICI, TRONCHI, CORDE E NERVI

• I muscoli romboide e il dentato anteriore sono innervati da fibre di origine radicolare, perciò NON attraversano il plesso (quindi nelle lesioni del plesso dovrebbero funzionare bene)
• la maggior parte dei muscoli della spalla e del braccio che sono innervati da fibre C5, sono innervati anche da C6. Perciò è utile esaminare il muscolo romboide che è C4-C5 e il muscolo pronatore rotondo che è C6-C7!
• le lesioni del tronco inferiore, rispetto alle lesioni della corda mediale, hanno deficit (non solo dei muscoli innervati dai nervi mediano e ulnare) ma anche dell’estensione del pollice e dell’indice (nervo radiale)
• le lesioni della radice di C7 si distinguono dalle lesioni del tronco medio per la presenza di deficit del muscolo dentato anteriore e dei muscolo paraspinali
• le lesioni della corda posteriore si distinguono dalle lesioni del nervo radiale per la presenza anche di deficit del deltoide e del piccolo rotondo (che sono innervati dal nervo ascellare = circonflesso)
• il nervo mediano contiene fibre provenienti dalla corda laterale (C6-C7) che si distribuiscono ai muscoli flessori radiale del carpo e pronatore rotondo e fibre provenienti dalla corda mediale (C8-T1) che si distribuiscono ai muscoli flessore lungo del pollice e pronatore quadrato.

Per il dettaglio anatomico e funzionale dei muscoli innervati dai nervi appartenenti al plesso brachiale si veda questo articolo: “I nervi e i muscoli del plesso brachiale“.

IL PLESSO LOMBOSACRALE 

Il plesso lombosacrale origina dai rami anteriori dei nervi spinali formati dalle 5 radici lombari e dalle 4 radici sacrali. E’ costituito da due divisioni: ventrale e dorsale.

• Divisione ventrale del plesso lombosacrale: da essa originano i nervi ileoinguinale, ileoipogastrico, genitofemorale, otturatore e la porzione tibiale del nervo sciatico. Innerva in generale i muscoli flessori.
• Divisione dorsale del plesso lombosacrale: da essa originano i nervi femoro-cutaneo laterale, femorale, glutei e la porzione peroneale del nervo sciatico. Innerva in generale i muscoli estensori.

Il plesso lombosacrale è un’entità unica da cui originano i tronchi che innervano tutti i muscoli dell’arto inferiore e del pavimento pelvico. E’ possibile comunque una divisione schematica in plesso lombare e plesso sacrale.

• Plesso lombare: è costituito dalla divisione anteriore dei nervi spinali formati dalle radici L1-L3 + la partecipazione parziale di fibre di L4. Le fibre attraversano il muscolo grande psoas e poi emergono come nervi ileoinguinale, ileoipogastrico, femorocutaneo laterale della coscia, femorale, genitofemorale e otturatorio.
  • Le lesioni del plesso lombare danno deficit di flessione della coscia, estensione del ginocchio e adduzione dell’arto inferiore.
  • I disturbi sensitivi coinvolgono la regione anteriore e mediale della coscia e della gamba (L2, L3, L4).
  • Il riflesso rotuleo è ridotto o assente.
• Plesso sacrale: è costituito dall’unione dei rami anteriori dei nervi spinali dalle radici L5-S4 con partecipazione parziale di L4. Si trova anteriormente all’articolazione sacro-iliaca e al muscolo piriforme. Dal plesso sacrale originano i nervi: gluteo superiore e inferiore, sciatico, cutaneo posteriore della coscia, pudendo e rami diretti ai muscoli pelvici.
  • le lesioni del plesso sacrale danno deficit dell’abduzione, estensione e rotazione della coscia. Inoltre della flessione e parzialmente dell’adduzione della gamba. Infine della flessione plantare, dorsale e intra ed extra rotazione del piede.
  • B. : la diagnosi differenziale tra lesione del plesso sacrale VS lesione prossimale completa del nervo sciatico -> è data dalla presenza nel primo caso di ipostenia dei muscoli glutei i quali sono innervati da fibre che originano dal plesso, prossimalmente all’emergenza del nervo sciatico!

Nelle lesioni pregangliari (radici), il SAP = potenziale d’azione sensitivo dell’arto inferiore è normale. Nelle lesioni postgangliari (plesso e nervi), il SAP è ridotto o assente.

Le lesioni della CAUDA sono caratterizzate da dolore e dalla presenza di sintomi asimmetrici. Hanno SAP normali.

Per il dettaglio anatomico e funzionale dei muscoli innervati dai nervi appartenenti al plesso lombosacrale si veda questo articolo: “I nervi e i muscoli del plesso lombosacrale”.