Protesi di ginocchio
La protesi di ginocchio è un dispositivo artificiale, realizzato in materiali biocompatibili, utilizzato in ambito di chirurgia ortopedica per sostituire le porzioni dell’articolazione danneggiate a causa di malattie degenerative, infiammatorie o post-traumatiche.
L’intervento chiururgico di sostituzione protesica del ginocchio, detta anche artroplastica di ginocchio, ha lo scopo di abolire o ridurre la sintomatologia dolorosa, ripristinare un’adeguata mobilità articolare e migliorare le performances deambulatorie e funzionali, con un significativo impatto sulla qualità della vita.
La causa più comune di dolore cronico al ginocchio accompagnato a riduzione della sua funzionalità è l’artrosi, primaria o secondaria a malattie infiammatorie, traumatiche o vascolari.
L’intervento chirurgico è indicato in presenza di una gonartrosi (artrosi del ginocchio) severa, non responsiva al trattamento conservativo (fisioterapia, infiltrazioni intrarticolari ecc.) e caratterizzato da un dolore gravemente invalidante, che in genere si accompagna a una significativa riduzione dell’articolarità del ginocchio e conseguentemente dell’autonomia deambulatoria.
L’artroplastica del ginocchio è un intervento ortopedico di chirurgia maggiore, non scevro da rischi e complicanze, che richiede un periodo di riabilitazione intensiva post-operatoria.
Cenni di anatomia del ginocchio
L’articolazione del ginocchio è posta tra il femore posteriormente, la tibia inferiormente e la rotula anteriormente.
E’ dotata di una notevole stabilità che le consente di sostenere il carico del peso corporeo e, allo stesso tempo, di un ampio range di movimento articolare, fondamentale per espletare i comuni movimenti nella vita quotidiana, in particolare la deambulazione.
Le estremità ossee sono rivestite da cartilagine articolare che migliora la congruità delle superfici e previene l’usura legato alla sfregamento durante i movimenti.
Purtroppo la cartilagine è un tessuto con capacità rigenerative pressoché nulle: questo significa che il suo danno è irreversibile.
Le forze di attrito sono ulteriormente ridotte dalla presenza nell’articolazione di liquido sinoviale, prodotto dalla membrana sinoviale, che funge da sostanza “lubrificante”.
Tra femore e tibia si trovano due menischi fibrocartilaginei, che assorbono e distribuiscono uniformemente le sollecitazioni derivanti dal carico.
A fornire stabilità all’articolazione nel suo complesso contribuiscono inoltre la capsula articolare e numerosi legamenti e tendini muscolari.
Il danno dell’articolazione del ginocchio comporta limitazioni funzionali molto importanti e un impatto notevole sull’autonomia della persona nelle attività della vita quotidiana.
Indicazioni all’intervento di protesi di ginocchio
La causa di gran lunga più frequente di danno all’articolazione del ginocchio con necessità di sostituzione protesica è l’artrosi, una patologia degenerativa ad andamento cronico e progressivo, che può essere primitiva o secondaria a traumi, displasie o deformità del ginocchio o patologie infiammatorie.
Un’artrosi “secondaria” può instaurarsi in seguito a traumi che abbiano comportato fratture articolari, lesioni meniscali o lesioni capsulo-legamentose.
Altre cause di danno articolare al ginocchio includono patologie reumatiche come ad es. l’artrite reumatoide, malattia infiammatoria cronica a genesi autoimmune e l’emofilia, malattia genetica x-linked caratterizzata da facilità di sanguinamento, in particolare all’interno delle articolazioni, che vanno incontro a usura precoce.
L’intervento di protesizzazione di ginocchio viene preso in considerazione in presenza di segni e sintomi specifici e dopo aver tentato un approccio di tipo conservativo (non chiurgico) che si sia dimostrato fallimentare o non sufficiente nel garantire un’adeguata qualità di vita.
Protesi di ginocchio e dolore persistente
Un dolore al ginocchio severo, non controllato in modo soddisfacente con le comuni terapie antalgiche è una delle principali indicazioni all’intervento di artroplastica di ginocchio.
Rigidità articolare e riduzione del range di movimento articolare
Il ginocchio artrosico è un ginocchio rigido, che non si estende e non si flette più completamente, sia attivamente che passivamente.
Deformità del ginocchio
L’avanzare del processo artrosico può determinare gravi deformità con alterazione del normale asse del ginocchio, con deviazione in varo (verso l’interno) o in valgo (verso l’esterno).
Limitazione funzionale
Costituisce la più importante indicazione all’intervento chirurgico di protesizzazione di ginocchio la significativa limitazione allo svolgimento delle comuni attività della vita quotidiana, in particolare la deambulazione e la salita/discesa delle scale.
L’indicazione all’intervento di protesizzazione di ginocchio viene posta dallo specialista ortopedico sulla base di una valutazione clinica complessa che tiene conto di molteplici variabili, tra cui l’età, lo stato di salute generale, l’entità del dolore, della limitazione funzionale e del grado di disabilità associata.
Non esistono indicazioni o limitazioni assoluti circa l’età del paziente, anche se è da considerare che l’impianto protesico ha una durata media di circa 15 anni e che un eventuale intervento di revisione è molto più complesso rispetto al primo. L’eccessivo peso corporeo è una causa di significativa minore longevità della protesi.
Storia
L’intervento di protesi di ginocchio nasce alla fine degli anni ’60.
Nel corso degli anni sono state introdotte notevoli cambiamenti, sia nella tecnica chirurgica che nel tipo di materiali impiegati, sempre più resistenti e compatibili.
Attualmente vengono utilizzate protesi in titanio con un rivestimento cromato o ceramizzato a seconda delle esigenze.
I miglioramenti hanno consentito una riduzione dei tempi di degenza, una riduzione delle complicanze intra e peri operatorio e un più rapido ritorno alla vita di tutti i giorni.
Aspettative: cosa aspettarsi dall’intervento di protesi di ginocchio
Prima di eseguire un intervento di sostituzione protesica dell’articolazione del ginocchio, è importante comprendere le informazioni che il chirurgo illustrerà circa gli esiti attesi, i rischi e la probabilità di complicanze.
Oltre l’80% delle persone sottoposte a protesizzazione di ginocchio riferiscono una notevole riduzione del dolore con miglioramento nelle performances deambulatorie e capacità di svolgimento delle attività della vita quotidiana.
Statistiche
Secondo dati dell’Istituto superiore della Sanità, ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 70 mila interventi di protesi di ginocchio.
I soggetti che si sottopongono a un intervento di sostituzione protesica del ginocchio hanno in media un’età compresa tra i 60 e gli 80 anni.
Nei giovani adulti, considerata l’aspettativa di vita, anche in presenza di un danno articolare importante, si tende a preferire interventi meno invasivi.
Un recente studio condotto dall’Università di Bristol e pubblicato su Lancet e basato su dati di oltre 500 mila protesi impiantate in sei Paesi, mostra come la sopravvivenza delle protesi totali di ginocchio è del 93% a 15 anni e dell’82% a 25 anni.
I dati sono leggermente inferiori per quanto riguarda le protesi parziali di ginocchio, con un 77% a 15 anni e 70% a 25 anni.
Protesi totale di ginocchio e protesi parziale
I due tipi principali di protesi di ginocchio sono la protesi totale con conservazione di entrambi i crociati o del solo crociato posteriore e la protesi parziale o monocompartimentale.
L’intervento di sostituzione protesica di ginocchio con una protesi totale è quello di gran lunga più eseguito.
Esso viene eseguito quando entrambi le componenti femorale e tibiale sono gravemente usurate e prevede l’asportazione delle componenti cartilaginee e ossee sub condrali di femore e tibia e la loro sostituzione.
Nella maggior parte dei casi la rotula viene conservata, anche se è possibile sostituire anche quest’ultima con un impianto ad hoc.
La protesi parziale può essere preferita quando il danno è localizzato ad un solo compartimento del ginocchio.
Come si svolge un intervento di protesizzazione di ginocchio
Fase pre-operatoria
Al fine di ridurre i tempi di recupero post-operatorio è opportuno giungere all’intervento chirurgico nella migliore forma fisica possibile, in particolare rinforzando la muscolatura degli arti superiori e inferiori ed eseguendo esercizi di stretching.
Pre-ricovero
Prima dell’intervento è necessario escludere eventuali malattie intercorrenti, in particolare cardiopolmonari, vascolari o infettive, che potrebbero controindicare la chirurgia.
I principali accertamenti includono: elettrocardiogramma, radiografia del torace e visita anestesiologica.
Anestesia
Di regola l’intervento di protesi al ginocchio viene svolto in anestesia generale.
Tecnica chirurgica
Protesi totale
Il primo step è l’incisione in sede anteriore mediana.
Le componenti cartilaginee ed osse sub condrali di femore e tibia vengono rimosse e sostituite con protesi femorale e tibiale.
E’ possibile sostituire anche la rotula, anche se in letteratura non emergono benefici certi, rimanendo pertanto una scelta legata all’esperienza e alla tecnica preferita dal chirurgo.
Tra le due componenti protesiche viene inserito uno spaziatore in polietilene, un materiale plastico molto resistente, che ha la funzione di evitare lo sfregamento diretto tra le superfici protesiche di femore e tibia.
La protesi può essere fissata all’osso mediante uno speciale collante chiamato cemento.
Sia le protesi cementate che non cementate forniscono ottimi risultati.
L’intervento si conclude con la sutura dei tessuti e l’inserimento di un tubicino di drenaggio, che in genere viene rimosso dopo 48 ore.
Tecnica chirurgica – protesi parziale
La procedura di un intervento di protesi monocompartimentale o parziale di ginocchio è simile al precedente ma prevede la sostituzione di uno solo compartimento articolare.
Ha il vantaggio di essere un intervento meno invasivo, con tempi di guarigione e recupero funzionale più brevi.
Gli svantaggi però includono una minore durata dell’impianto e, talora, un minore risultato in termini di controllo del dolore.
Inoltre, se in futuro dovesse rendersi necessario eseguire un intervento di protesizzazione totale, quest’ultimo avrà una difficoltà tecnica maggiore.
Protesi di ginocchio Immagini
Il post-operatorio
Dolore
Il dolore post-operatorio di un intervento di protesizzazione di ginocchio è la regola ed è assolutamente normale.
E’ importante una copertura farmacologica mirata al suo contenimento, allo scopo di ottenere un’adeguata compliance al trattamento riabilitativo.
Il dolore tende a scemare progressivamente col passare del tempo fino a scomparire, in genere nell’arco di una o due settimane.
Gestione della ferita chirurgica
La ferita chirurgica sarà chiusa con punti di sutura metallici o a filo.
Essi saranno rimossi dopo 2-3 settimane dall’intervento.
La ferita deve essere mantenuta asciutta e pulita, disinfettandola e medicandola regolarmente.
Profilassi della trombosi venosa profonda
Fino al raggiungimento di un’adeguata mobilità, per la profilassi della trombosi venosa profonda degli arti inferiori, viene consigliata una terapia con eparina.
La riabilitazione dopo intervento di protesi di ginocchio
La riabilitazione dopo un intervento di artroprotesi di ginocchio è molto importante ai fini del massimo recupero funzionale possibile.
Il trattamento riabilitativo è mirato alla prevenzione delle complicanze post-operatorie, al recupero del range di movimento articolare, del trofismo muscolare, dell’autonomia nei passaggi posturali, nei trasferimenti, nella deambulazione e, in generale, nelle attività della vita quotidiana.
Il ginocchio può essere di solito mobilizzato passivamente già dopo la rimozione del tubo di drenaggio.
Dopo 2-3 giorni dall’intervento, il paziente è in genere in grado di assumere la stazione eretta mantenendo un carico parziale, comunque attenendosi alle indicazioni del chirurgo.
La durata media di un ricovero in un Reparto ospedaliero di Riabilitazione in seguito a un intervento di protesi di ginocchio è di circa 2-3 settimane.
Successivamente è consigliato proseguire l’iter riabilitativo presso le strutture ambulatoriali, al fine di recuperare la massima autonomia funzionale possibile.
Complicanze
La percentuale di complicanze gravi in seguito a un intervento di protesi di ginocchio è bassa.
Alcune malattie croniche, come il diabete possono incrementare il rischio.
Di seguito vediamo le principali.
Reazioni allergiche
Le reazioni allergiche a un componente dei materiali impiantati sono rare, ma possibili.
Lesioni vascolo-nervose
La lesione di nervi o vasi sanguigni del ginocchio è un’evenienza molto rara ma possibile nel corso del gesto chirurgico.
Infezioni
L’infezione può verificarsi in sede periprotesica oppure a livello della ferita chirurgica e manifestarsi precocemente oppure a distanza di alcuni giorni. Si tratta di un’evenienza rara (inferiore al 2%) se vengono adottate tutte le opportune norme igieniche e profilattiche.
Infezioni locali possono essere trattate con successo con opportuna antibioticoterapia.
Infezioni profonde possono purtroppo richiedere la rimozione dell’impianto.
Sintomi d’allarme sono rappresentati da: febbre (T>38°C) persistente, aumento del dolore e della tumefazione del ginocchio, presenza di secrezioni a livello della ferita chirurgica.
Anemizzazione
La perdita di sangue durante l’intervento può condurre ad anemizzazione con necessità talvolta di emotrasfusione.
Trombosi venosa profonda
Nel periodo post-operatorio il paziente ha una ridotta mobilità.
Venendo meno l’azione di pompa muscolare degli arti inferiori è possibile il formarsi di trombi venosi che ostacolano il normale flusso sanguigno.
Una conseguenza temibile della trombosi venosa profonda degli arti inferiori è l’embolia polmonare.
La TVP è un’evenienza rara se viene eseguita un’adeguata profilassi con eparina.
Utile l’utilizzo di presidi elastocompressivi agli arti inferiori (calze elastiche) e una mobilizzazione precoce.
Rigidità articolare
Una cicatrizzazione patologica con formazione di aderenze o un non perfetto posizionamento dell’impianto protesico può causare un certo grado di rigidità con riduzione del range di movimento normale dell’articolazione.
Fallimento dell’impianto
Anche quando la tecnica chirurgica sia stata eseguita correttamente, esiste la possibilità, in genere a distanza di tempo, di mobilizzazione dell’impianto protesico rispetto all’osso circostante.
Persistenza del dolore
Un modesto numero di pazienti sottoposti ad artroplastica di ginocchio continua ad avere dolore dopo l’intervento.
Nella maggioranza dei casi si tratta di pazienti in cui il dolore, presente da molti anni, è diventato cronico per sensibilizzazione dei recettori del dolore.
Protesi ginocchio tempi di recupero
I tempi di recupero in seguito a un intervento di protesi di ginocchio dipendono da:
- condizioni cliniche generali
- condizioni funzionali prima dell’intervento
- età del paziente
- tipo di protesi
- impostazione di un adeguato iter riabilitativo
La ripresa completa nelle normali attività della vita quotidiana avviene mediamente, in assenza di complicanze e seguendo un appropriato percorso riabilitativo, dopo circa 3 mesi.
L’attività sportiva può essere ripresa gradualmente con le dovute cautele e sconsigliando comunque sport ad alto impatto come ad es. calcio, rugby ecc.
La convalescenza al domicilio
E’ utile adottare alcuni semplici accorgimenti per facilitare la deambulazione durante la fase di convalescenza.
- Utilizzare il corrimano quando si sale/scende le scale
- Applicare un rialzo sul water
- Eliminare ostacoli, tappeti ed elementi di intralcio
- Proseguire il percorso riabilitativo al domicilio o in una struttura ambulatoriale fino a recupero della massima funzione possibile
Guida dell’auto
Sarà possibile riprendere a guidare l’automobile quando il recupero dell’articolarità del ginocchio sarà tale da consentire di salire e scendere agevolmente dall’abitacolo e, soprattutto, quando il controllo motorio sarà sufficiente a garantire adeguati tempi di reazione con i comandi a pedale.
I controlli post-operatori
Subito dopo l’intervento viene eseguita una radiografia per verificare il corretto posizionamento dell’impianto.
Successivamente, in assenza di complicanze, viene eseguita una Rx di controllo a distanza di 6-12 settimane con successivo controllo ortopedico.
I successivi controlli possono avvenire al bisogno.
