Sindrome del piriforme

La sindrome del piriforme è la compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme che si manifesta con dolore in sede glutea irradiato all’arto inferiore e talora accompagnato da disturbi sensitivo-motori.

Le cause sono molteplici e includono alterazioni congenite, difetti posturali, esiti post-traumatici e chirurgici.

La diagnosi può non essere scontata, in quanto le manifestazioni cliniche della sindrome del piriforme sono molto simili a quelle presenti in altre patologie condizionanti sciatalgia, in primis l’ernia del disco intervertebrale, con cui spesso viene confusa.

Dal punto di vista classificativo, può essere considerata nell’ambito delle sindromi da intrappolamento, patologie nelle quali un nervo periferico viene “intrappolato”, ovvero compresso, solitamente da strutture osteo-muscolo-tendinee.

La prognosi è in genere molto buona con un trattamento conservativo basato su esercizi di stretching, rieducazione motoria, terapie fisiche e farmaci antinfiammatori.

Il muscolo piriforme

Il muscolo piriforme è un muscolo di forma grossolanamente triangolare che origina dalla superficie pelvica dell’osso sacro lateralmente ai forami sacrali pelvici 1,2,3 e 4, si porta lateralmente uscendo dalla cavità della piccola pelvi attraverso il grande foro ischiatico e si inserisce sul margine superiore della grande tuberosità del femore.

E’ innervato da rami nervosi provenienti dal plesso sacrale (L5, S1, S2).

Agisce abducendo l’anca e assistendo l’estensione della stessa.

Il nervo sciatico (o nervo ischiatico), nel suo decorso, giace al di sotto del muscolo piriforme, incrociando l’otturato interno, i gemelli e il quadrato del femore.

Il nervo sciatico

Il nervo sciatico, o nervo ischiatico, è il più lungo e voluminoso nervo del corpo umano.

Si forma dall’unione di fibre provenienti dalle radici di L4, L5, S1, S2 ed S3, che convergono in un unico tronco nervoso che fuoriesce dalla cavità pelvica attraverso il grande foro ischiatico, al di sotto del muscolo piriforme.

E’ proprio una compressione in questo tratto del nervo sciatico ad opera del muscolo piriforme che determina la sindrome omonima.

Uscito dalla cavità pelvica, il nervo sciatico si dirige in basso fino a raggiungere la regione posteriore della coscia dove prosegue distalmente seguendo la linea aspra del femore.

Giunto in cavità poplitea, si divide nei sui rami terminali, il nervo tibiale o sciatico popliteo interno e nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno.

Il nervo sciatico innerva la muscolatura della loggia posteriore della coscia, una parte del muscolo grande adduttore e i muscoli di gamba e piede.

Il nervo ischiatico è anche un nervo sensitivo, poiché provvede all’innervazione sensitiva della cute della gamba e del piede.

Cause

La sindrome del piriforme è dovuta alla compressione o infiammazione del nervo sciatico nel suo passaggio al di sotto del muscolo piriforme.

Non è riconosciuta un’unica causa scatenante la malattia, bensì la combinazione di una serie di fattori predisponenti.

Circa la metà dei pazienti affetti da sindrome del piriforme ha una storia di traumi o microtraumi ripetuti all’anca o al bacino.

Fattori di rischio

Di seguito sono riportati una serie di fattori correlati a una maggiore probabilità di sviluppare una sindrome del piriforme.

• Sesso femminile: probabilmente a causa della differente morfologia del bacino rispetto all’uomo
• Età: la sindrome è più frequente tra i 30 e i 40 anni
• Difetti congeniti del bacino
• Varianti anatomiche del decorso del nervo sciatico
• Varianti anatomiche del muscolo piriforme
• Traumi in sede glutea
• Presenza di ematomi o tessuto cicatriziale in sede glutea
• Ipertrofia del muscolo piriforme
• Spasmo del muscolo piriforme: idiopatica, da stress, post-trauma
• Chirurgia ortopedica del femore
• Eterometria degli arti inferiori (differente lunghezza)
• Alterazioni posturali
• Piede piatto o pronato
• Sport che prevedono il mantenimento prolungato della posizione seduta: ciclismo, equitazione, canottaggio
• Attività lavorative che prevedono il mantenimento prolungato della posizione seduta: autisti

Sindrome del piriforme – Sintomi

I sintomi della sindrome del piriforme sono molto simili a quelli della sciatalgia provocata da altre cause, in primis l’ernia del disco.

Il sintomo principale è il dolore, avvertito in sede glutea, irradiato all’arto inferiore fino al piede.

Spesso sono presenti segni e sintomi neurologici quali deficit sensitivi e/o motori nel territorio di innervazione del nervo ischiatico.

Dolore

Il dolore, spesso descritto come intenso, profondo, pungente, origina in sede glutea e si estende lungo la parte posteriore della coscia potendo giungere fino alla gamba e al piede.

Il dolore al gluteo peggiora in posizione seduta, in particolare in auto, in bici su sellino stretto ecc.

Peggiora durante l’attività fisica, in particolare durante la salita delle scale.

E’ scatenato dalla palpazione del muscolo piriforme e dei glutei.

Migliora a riposo.

Riduzione della sensibilità

Il dolore può essere accompagnato da riduzione della sensibilità cutanea e formicolio.

Deficit di forza

Nei casi più gravi è possibile riscontrare ipostenia (debolezza) a livello della muscolatura dell’arto inferiore innervata dal nervo sciatico.

Diagnosi

La diagnosi viene posta dal medico sulla base dei sintomi lamentati dal paziente e dai segni riscontrati all’esame obiettivo.

Durante la visita saranno eseguiti opportuni test ed escluse altre patologie in diagnosi differenziale.

In particolare, un criterio importante per la formulazione della diagnosi di sindrome del piriforme, è l’esclusione di una sciatalgia risultante da compressione o irritazione delle radici dei nervi spinali, in prima battuta da ernia del disco intervertebrale.

A tal fine, a giudizio del medico, può essere richiesta l’esecuzione di esami radiologici e strumentali quali:

• Rx standard del rachide
• TC
• RMN
• Elettroneuromiografia: utile per valutare la velocità di conduzione nervosa lungo il nervo sciatico.
• Neurografia a risonanza magnetica: esame di secondo livello
  

Le principali patologie in diagnosi differenziale, da escludere sono:

• Ernia del disco
• Spondilolistesi
• Stenosi del canale vertebrale
• Fratture
• Sacroileite
• Borsite trocanterica
• Tumori
• Patologie dei tessuti molli

Terapia

A seconda della gravità del quadro clinico e dell’entità dei sintomi possono essere suggerite diverse opzioni terapeutiche.

Riposo

In fase acuta è opportuno osservare un periodo di riposo, in particolare interrompendo le attività che generano dolore.

Impacchi caldi e freddi

In fase acuta, l’applicazione di impacchi freddi è utile nel ridurre l’infiammazione.

Successivamente, a scopo decontratturante, è benefica l’applicazione di calore.

Farmaci

Farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere indicati per ridurre l’infiammazione e il dolore.

In alcuni casi, su prescrizione medica, possono essere utili farmaci miorilassanti.

Terapia manuale, massoterapia

Molto utili esercizi di stretching della muscolatura dell’anca, glutei e piriforme, associati a massaggi profondi ed educazione posturale.

Terapie fisiche

Terapie fisiche come TENS (stimolazione elettrica nervosa transcutanea), Tecar o Laser possono essere impiegate allo scopo di ridurre lo spasmo muscolare e il dolore.

Iniezione di tossina botulinica

La tossina botulinica è una sostanza in grado di bloccare la trasmissione neuro-muscolare.

L’iniezione di tossina botulinica a livello del muscolo piriforme ha un’ottima efficacia nel ridurre lo spasmo del muscolo piriforme e dunque la compressione esercitata sul nervo sciatico.

Chirurgia

La chirurgia è indicata soltanto in caso di fallimento della terapia conservativa e in presenza di sintomi gravemente invalidanti.

Consiste nella tenotomia del muscolo piriforme, ovvero la sezione di una porzione tendinea, e nella decompressione del nervo sciatico da eventuale tessuto fibrotico circostante.

Prognosi

Nella maggior parte dei casi i sintomi regrediscono con la sola terapia conservativa.

La recidiva è possibile, anzi è frequente se si ripresentano i fattori di rischio per la patologia.

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