Onde d’urto: sono efficaci nel trattamento della tendinopatia achillea?

La tendinopatia achillea

La tendinopatia achillea cronica è tra le più frequenti patologie, causate da stress ripetuti, che vengono riscontrate nella medicina sportiva, sebbene possa colpire anche atleti non professionisti e persone sedentarie.

Per quanto riguarda i fattori predisponenti alla tendinopatia achillea, possiamo fare una suddivisione in fattori intrinseci, legati alle caratteristiche proprie del soggetto, e fattori estrinseci. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’Achille, l’età avanzata, il sovrappeso, i difetti posturali o dell’appoggio plantare, le dismetrie agli arti inferiori e i traumi pregressi. I principali fattori estrinseci sono le scorrette tecniche di allenamento, l’utilizzo di calzature inadeguate, le attività svolte su terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure e l’assunzione di farmaci dannosi per i tendini.

Le tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

• tendinopatia inserzionale dell’achilleo: la patologia è localizzata vicino all’inserzione sulla tuberosità calcaneare 
• tendinopatia non inserzionale dell’achilleo: caratterizzata da dolore e iperestesia in un’area localizzata circa 2-6 cm dall’inserzione.

Il trattamento iniziale standard per la tendinopatia achillea è di tipo conservativo e prevede il riposo, l’utilizzo di supporti per l’arco plantare, esercizi di stretching, farmaci anti-infiammatori ed esercizi eccentrici. Nei casi in cui la strategia conservativa si riveli insufficiente, è possibile ricorrere a terapie più invasive: la terapia con onde d’urto è una valida opzione prima di ricorrere alla chirurgia.

La terapia con onde d’urto

Le onde d’urto sono una metodica non invasiva utilizzata nel trattamento di molte patologie ortopediche, in particolare nelle tendiniti, caratterizzate da uno stato infiammatorio locale. Le onde d’urto hanno, infatti, delle proprietà antinfiammatorie, anti-dolorifiche, anti-edemigene nonché stimolanti la riparazione dei tessuti.

Alcuni studi presenti in letteratura scientifica

Il primo studio esaminato (J.P. Furia, High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for insertional Achilles tendinopathy, Am. J. Sports Med. 34 (2006) 733e740) è uno studio controllato con livello di evidenza 3, pubblicato nel 2006: lo scopo è determinare se la terapia con onde d’urto sia un trattamento efficace per la tendinopatia inserzionale achillea e se la somministrazione di anestesia locale possa influenzare o meno l’esito del trattamento. Lo studio si è svolto somministrando a 36 pazienti affetti da tendinopatia achillea cronica inserzionale (gruppo ESWT) un singolo trattamento di onde d’urto ad alta energia (3000 impulsi, 0,21 mJ / mm2) e utilizzando un secondo gruppo (gruppo di controllo) composto da 33 individui a cui non sono stati somministrati trattamenti. Inoltre, a 12 pazienti del gruppo trattato con le onde d’urto, è stata anche somministrata un’anestesia locale. La valutazione dei risultati è stata espressa mediante scala VAS (Scala Visiva Analogica, una retta con due estremità che corrispondono a “nessun dolore” e “massimo dolore”) e tramite punteggio “Roles and Maudsley” che viene illustrato nell’immagine seguente.

RISULTATI:

A distanza di 12 mesi dal trattamento, il gruppo che ha ricevuto il trattamento con onde d’urto ha registrato dei punteggi sulla scala Roles and Maudsley statisticamente migliori rispetto gruppo di controllo, con una percentuale di miglioramento, in termini di percezione del dolore, dell’83%.

Anche secondo la scala VAS, il gruppo che ha ricevuto il trattamento con onde d’urto ha ottenuto un maggior beneficio sul dolore rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, il sottogruppo cui è stata somministrata anche l’anestesia locale è risultato svantaggiato rispetto a chi ha ricevuto il solo trattamento con onde d’urto. 

Dunque secondo tale studio le onde d’urto sono una valida terapia per la tendinopatia cronica inserzionale achillea e che l’anestesia locale può ridurre l’efficacia del trattamento.

Nel 2008 Jonh Furia et al pubblicano un secondo studio controllato (J.P. Furia, High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for chronic noninsertional Achilles tendinopathy, Am. J. Sports Med. 36 (2008) 502e508), con livello di evidenza 3, sull’efficacia delle onde d’urto ad alta energia nel trattamento delle tendinopatie achillee non inserzionali. In questo caso sono stati reclutati 34 pazienti con tendinopatia cronica achillea non inserzionale ai quali è stato somministrato un singolo trattamento con onde d’urto ad alta energia (gruppo di terapia onde d’urto, 3000 shock, 0,21 mJ / mm2, densità totale di flusso energetico, 604 mJ / mm2) e 34 pazienti con tendinopatia achillea non inserzionale, che hanno ricevuto altre forme di terapia conservativa (gruppo di controllo).  I risultati sono stati raccolti, ancora una volta, utilizzando la scala VAS e il punteggio di Roles e Maudsley.

Il gruppo di terapia onde d’urto ha registrato punteggi migliori, su scala Vas, rapportati a quelli del gruppo di controllo, a 1 mese, 3 mesi e 12 mesi dall’inizio del trattamento.  Inoltre, nel gruppo trattato con onde d’urto, un numero statisticamente maggiore di pazienti ha riferito miglioramenti “eccellenti” e “buoni” tramite il punteggio di Roles e Maudsley. Gli autori concludono suggerendo che le onde d’urto siano un trattamento eccellente per la tendinopatia achillea non inserzionale.

Nel 2008 Rasmussen et al. pubblicano uno studio randomizzato controllato a doppio cieco (i partecipanti non sanno se hanno ricevuto il trattamento oppure placebo), di livello 1, sul trattamento della tendinopatia achillea cronica tramite onde d’urto (S. Rasmussen, M. Christensen, I. Mathiesen, O. Simonson, Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy, Acta Orthop. 79 (2008) 249e256).
Nello studio sono stati inclusi 48 pazienti con un’età media di 47 anni (19 e 80 anni): tutti presentavano sintomi cronici, persistenti da almeno 3 mesi. I pazienti erano già stati trattati precedentemente, senza successo, con altre terapie conservative. Il trattamento con onde d’urto è stato applicato una volta a settimana, per un totale di quattro settimane, e ogni sessione ha previsto la somministrazione di 2000 impulsi (0.12e0.51 mJ / mm2). In questo caso, per comparare i risultati all’inizio e alla fine dello studio, è stata utilizzata la scala di valutazione, specifica per caviglia e retropiede, AOFAS, oltre alla scala VAS, i cui dati sono stati suddivisi in base alle azioni svolte dai pazienti (camminare, correre, lavorare e salire le scale).
Al termine dello studio, il gruppo trattato con onde d’urto ha ottenuto un miglioramento sensibilmente maggiore (passando da un punteggio AOFAS di 70 a 88) rispetto a quello ottenuto dal gruppo di controllo (che è passato da 74 a 81). Come è possibile vedere dai grafici riportati di seguito, anche le scale VAS hanno mostrato un miglioramento del gruppo trattato con onde d’urto in tutte le attività prese in considerazione.

Nel 2007 è stato pubblicato lo studio randomizzato controllato di livello di evidenza 1 di Jan Dirk Rompe et al (J.D. Rompe, B. Nafe, J.P. Furia, N. Maffulli, Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial, Am. J. Sports Med. 35 (2007) 374e383). Lo scopo dello studio è di comparare gli effetti di 3 metodologie di trattamento per la tendinopatia achillea: il gruppo 1 è stato trattato con esercizi eccentrici; il gruppo 2 con onde d’urto a bassa energia; il gruppo 3 non ha ricevuto alcun trattamento. Nello studio sono stati reclutati 65 pazienti con tendinopatia cronica achillea non inserzionale presente da almeno 6 mesi; tutti i pazienti erano già stati trattati, con esiti insufficienti, con cure conservative che comprendevano iniezioni locali, farmaci antinfiammatori non steroidei e fisioterapia.
A 4 mesi dall’inizio dello studio, l’indice VISA-A (indice di severità per le tendinopatie achillee) ha misurato un incremento del punteggio per tutti i gruppi: da 51 a 76 punti nel gruppo 1 (carico eccentrico), da 50 a 70 punti nel gruppo 2 (onde d’urto a bassa energia) e da 48 a 55 punti nel gruppo 3. La valutazione del dolore è diminuita in tutti i gruppi: da 7 a 4 punti nel gruppo 1 (carico eccentrico), da 7 a 4 punti nel gruppo 2 (onde d’urto a bassa energia) e da 8 a 6 punti nel gruppo 3 (aspettare e vedere). In tutte le misurazioni i valori dei gruppi 1 e 2 non differivano di molto ma si sono dimostrati significativamente migliori rispetto al gruppo 3.

Conclusioni

Gli studi analizzati mostrano l’efficacia delle onde d’urto nel trattamento della tendinopatia achillea, che rappresentano una valida opzione qualora gli altri trattamenti conservativi falliscano o non siano sufficienti e come alternativa alla chirurgia.