Artrosi: Efficacia delle infiltrazioni intra-articolari

Introduzione

L’osteoartrosi (o artrosi) è una condizione cronica debilitate che, interessando circa il 10% della popolazione adulta e il 50% delle persone che hanno superato i 60 anni di età, risulta essere tra le malattie articolari più comuni [1]. La presenza dell’osteoartrosi nella società moderna è in crescita a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita e della diffusione dell’obesità. [1]. L’osteoartrosi colpisce le articolazioni del nostro corpo, in particolare quelle dell’anca, del ginocchio e della spalla. Il rimodellamento graduale delle parti anatomiche che avviene a causa di alterazioni sinoviali e cartilaginee e la possibile infiammazione dell’articolazione interessata, portano a una sindrome di dolore cronico, a rigidità e alla compromissione dei movimenti.

Le principali terapie per l’osteoartrosi sono di tipo conservativo e prevedono interventi farmacologici e non e terapie intra-articolari. La chirurgia viene presa in considerazione nei casi in cui le terapie conservative non risultano efficaci [1-3]. La gestione dei pazienti affetti da artrosi e quindi la scelta delle terapie da utilizzare deve tener conto di diversi fattori tra cui la sede anatomica colpita, la fase e la progressione della malattia oltre che le esigenze e le aspettative del paziente.[1]

I progressi scientifici hanno fornito un’ampia varietà di trattamenti per la gestione di questa patologia; in quest’articolo riassumiamo alcune pubblicazioni presenti in letteratura per valutare l’efficacia e la sicurezza delle terapie intra-articolari nel trattamento dell’osteoartrosi.

Gli studi presi in esame sono stati ricercati nella letteratura scientifica utilizzando Pubmed. Ci siamo concentrati principalmente sulle opzioni intra-articolari attualmente più utilizzate per il trattamento conservativo dell’osteoartrosi, discutendone i potenziali vantaggi e svantaggi rispetto alle altre tipologie di trattamento. La maggior parte delle pubblicazioni analizzate fanno riferimento all’articolazione del ginocchio (Infiltrazioni ginocchio), la quale, risulta essere una delle più interessate da questa patologia.

Terapie conservative per l’osteoartrosi

Gli obiettivi della terapia per l’artrosi si possono dividere in:

• obiettivi a breve termine, che comprendono la riduzione del dolore, l’aumento della funzione e della mobilità della zona interessata;
• obiettivi a lungo termine, che si concentrano sul fermare o rallentare la progressione della malattia.

La gerarchia di trattamento generalmente accettata prevede inizialmente interventi non farmacologici tra cui la fisioterapia e la gestione del peso nei pazienti in sovrappeso e terapia farmacologica sistemica che comprende l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e farmaci analgesici. La decisione di ricorrere alle terapie intra-articolari dipende solitamente dalla risposta ai precedenti trattamenti. La chirurgia è presa in considerazione se gli interventi precedenti non sono riusciti a conseguire un sufficiente controllo sulla malattia e sulla sua progressione.

E’ di fondamentale importanza che la gestione di un paziente affetto da osteoartrosi sia ottimizzata individualmente in base all’avanzamento della patologia e che le strategie di trattamento siano valutate regolarmente in base ai progressi.

Trattamenti sistemici e intra-articolari

Oltre alle strategie di supporto non farmacologico, il fulcro della gestione conservativa è composto dalle terapie sistemiche e dalle infiltrazioni intra-articolari. Le terapie intra-articolari, rispetto ai farmaci sistemici, presentano una serie di vantaggi fisiologici e pratici: una buona sicurezza, data da fattori di biodisponibilità, anche in presenza di comorbidità [4], invasività minima della procedura che può essere eseguita facilmente in ambiente ambulatoriale, brevi tempi di recupero [4]. Le articolazioni comunemente colpite da osteoartrosi sono particolarmente adatte alle iniezioni intra-articolari e la somministrazione locale del farmaco attivo porta a un minor numero di effetti collaterali sistemici. La riduzione dell’esposizione ai farmaci sistemici è particolarmente importante nei pazienti con comorbidità complesse o gravi, come spesso capita nei soggetti anziani. L’iniezione locale anche ha il vantaggio di una maggiore biodisponibilità consentendo quindi di somministrare dosi inferiori di farmaco. Tuttavia, esistono dei rischi associati alle infiltrazioni intra-articolari; la probabilità di dolore o gonfiore sul sito dell’iniezione può raggiungere il 20% [5]. Inoltre, a seguito di infiltrazioni eseguite senza una corretta asepsi, è possibile lo sviluppo di un artrite settica.[6-7]

Opzioni di trattamento intra-articolare

I corticosteroidi e l’Acido ialuronico sono le sostanze maggiormente utilizzate nel trattamento delle osteoartrosi. Negli ultimi anni, è nato l’interesse anche per altri tipi di sostanze che non verranno trattate in quest’articolo data la ancora ridotta presenza di studi.

I corticosteroidi per l’osteoartrosi

Le infiltrazioni intra-articolari con corticosteroidi sono attualmente molto diffusi nel trattamento dell’osteoartrosi. Essendo potenti antiinfiammatori, i corticosteroidi vengono utilizzati per ridurre l’infiammazione e il dolore articolare. I principali limiti dei corticosteroidi includono una breve durata degli effetti e preoccupazioni sulla sicurezza che ne riducono l’utilizzo a brevi periodi.

Segnaliamo una Review del 2006 riguardante l’utilizzo dei corticosteroidi per il trattamento dell’osteoartrosi del ginocchio che ha raccolto un totale 1973 partecipanti. Le conclusioni di questo studio affermano che i corticosteroidi sono più efficaci del placebo nel ridurre il dolore, in particolare a 1-2 settimane dall’inizio del trattamento e che gli effetti collaterali sono molto ridotti; tuttavia, lo studio, ha dato scarse prove di effetti benefici nelle successive 4-24 settimane [12]. Ciò è probabilmente correlato alla breve emivita dei corticosteroidi [4].

Ulteriori meta-analisi hanno sostenuto i miglioramenti a breve termine sui sintomi dell’osteoartrosi dati dall’utilizzo di corticosteroidi; restano comunque disponibili poche prove sui benefici a lungo termine (dopo 4 settimane dall’iniezione) [8,13-15].

Altri studi hanno verificato se l’esposizione prolungata ai corticosteroidi può avere un effetto negativo sulla cartilagine articolare o addirittura accelerare la progressione della malattia. Uno di questi ha confrontato gli effetti a lungo termine dei corticosteroidi rispetto all’utilizzo di altre sostanze intra-articolari e ha mostrato come i corticosteroidi possano portare a una maggior perdita di volume cartilagineo rispetto ad altre tipologie di sostanze [9]. Per questo motivo è consigliabile non superare le 3-4 iniezioni di corticosteroidi all’anno per articolazione [4].

Acido ialuronico

Da quando l’Acido ialuronico è stato approvato come trattamento dell’osteoartrosi, il suo utilizzo si è ampiamente diffuso. L’Acido ialuronico si trova già per natura all’interno del ginocchio e fornisce proprietà viscoelastiche al liquido sinoviale. L’insorgenza dell’artrosi provoca la diminuzione della concentrazione di acido ialuronico e la riduzione del suo peso molecolare medio. Attraverso le infiltrazioni di acido ialuronico nel ginocchio si va a aumentare i livelli di acido presenti con lo scopo di ripristinare la viscoelasticità del liquido sinoviale, sostanza che contribuisce all’assorbimento degli urti, alla lubrificazione e alla protezione del giunto articolare [16].
L’acido ialuronico ha anche effetti antinfiammatori e analgesici.

Studi clinici, revisioni sistematiche e meta-analisi hanno fornito risultati discordanti sull’efficacia dell’acido ialuronico. 

Numerosi studi internazionali e case report riportano l’efficacia delle infiltrazioni di acido ialuronico, soprattutto nel trattamento dell’artrosi del ginocchio e dell’anca. Una revisione pubblicata nel 2015 ha confrontato il trattamento con acido ialuronico rispetto ad altre terapie infiltrative e FANS orali concludendo che l’acido ialuronico è un’opzione efficace per l’osteoartrosi al ginocchio e che i miglioramenti sul dolore e sulla funzione possono persistere fino a 26 settimane dal trattamento, dimostrando anche di avere buone caratteristiche in termini sicurezza.[10]

Alcune meta-analisi hanno, invece, mostrato un’efficacia solo leggermente superiore rispetto al placebo [11]. Altri studi, invece, hanno concluso che le infiltrazioni di acido ialuronico producono una riduzione del dolore equiparabile a quella delle iniezioni intra-articolari di cortisonici.

La valutazione dell’efficacia clinica è ulteriormente complicata da una notevole eterogeneità tra i prodotti commercializzati, che possono variare in relazione al peso molecolare, alla concentrazione di acido ialuronico e alla viscosità della sostanza.

Conclusioni e efficacia

L’aumento dell’aspettativa di vita e della percentuale di individui in sovrappeso nella società moderna sta portando a un graduale aumento della diffusione dell’osteoartrosi nella popolazione.

Le terapie intra-articolari presentano molte caratteristiche intrinseche che offrono dei vantaggi rispetto alle terapie sistemiche: maggiore sicurezza, riduzione della dose di farmaco e benefici positivi che si aggiunge anche un effetto placebo. Inoltre, infiltrazioni intra-articolari, sono una procedura relativamente semplice, ben tollerata dai pazienti e associata a un tempo di recupero breve.

Parte del successo del trattamento può essere attribuito a un effetto placebo, ma, quest’ultimo non è in grado da solo di giustificare gli effetti benefici della terapia infiltrativa in termini di riduzione del dolore e aumento della funzionalità articolare. 

FONTI

1. Wittenauer R, Smith L and Aden K. Priority Medicines for Europe and the World 2013 Update. Background Paper 6.12 Osteoarthritis. WHO Essential Medicines and Health Products Information Portal, 2013.

2. Cross M, Smith E, Hoy D, et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1323–1330.

3. Hunter DJ and Felson DT. Osteoarthritis. BMJ 2006; 332: 639–642.

4. Evans CH, Kraus VB and Setton LA. Progress in intra-articular therapy. Nat Rev Rheumatol 2014; 10: 11–22.

5. Chen AL, Desai P, Adler EM, et al. Granulomatous Inflammation After Hylan G-F 20 Viscosupplementation of the Knee: A Report of Six Cases. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1142–1147.

6. Evanich JD EC, Wright MB and Rydlewicz JA. Efficacy of intraarticular hyaluronic acid injections in knee osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2001; 390: 173–181.

7. Charalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, et al. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee – a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol 2003; 22: 386–390.

8. Cheng OT, Souzdalnitski D, Vrooman B, et al. Evidence-based knee injections for the management of arthritis. Pain Med 2012; 13: 740–753.

9. McAlindon, Michael P. LaValley, William F. Harvey, et al. JAMA. 2017 May 16;317(19): 1967–1975.

10. Campbell KA, Erickson BJ, Saltzman BM, et al. Is local viscosupplementation injection clinically superior to other therapies in the treatment of osteoarthritis of the knee: a systematic review of overlapping meta-analyses. Arthroscopy         2015; 31: 2036–2045.

11. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157: 180–191.

12. Bellamy N, Campbell J, Welch V, et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee (Review). Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: CD005328.

13. Arroll B and Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: metaanalysis. BMJ 2004; 328: 869.

14. Godwin M and Dawes M. Intra-articular steroid injections for painful knees. Systematic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241–248.

15. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2009; 61: 1704–1711.

16. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, et al. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review. BMC Musculoskeletal Dis 2015; 16: 321.

Tratto da: Peter Wehling, Christopher Evans, Jana Wehling and William Maixner. Effectiveness of intra-articular therapies in osteoarthritis: a literature review. Sagepub 2017