Gonartrosi: l’artrosi del ginocchio
La gonartrosi o artrosi del ginocchio è una malattia caratterizzata dalla progressiva degenerazione della cartilagine articolare che induce dolore cronico e limitazione funzionale.
L’artrosi è una malattia ad andamento cronico e ingravescente caratterizzata da una serie di alterazioni morfologiche e biochimiche della matrice cartilaginea, della membrana sinoviale e successivamente dei tessuti periarticolari.
La gonartrosi è la localizzazione più frequente di artrosi con un’incidenza di 2/1000 individui adulti.
Quando la gonartrosi colpisce entrambe le ginocchia si parla di gonartrosi bilaterale.
Esistono forme primitive e secondarie di gonartrosi, caratterizzate da fattori di rischio e meccanismi patogenetici differenti.
La prevalenza di artrosi aumenta con l’avanzare con l’età; l’uomo è maggiormente colpito fino ai 50 anni, soprattutto in relazione alla gonartrosi secondaria, mentre la gonartrosi primaria interessa con maggiore frequenza le donne in post-menopausa.
Cenni di anatomia del ginocchio
L’articolazione del ginocchio, costituita da femore, tibia e rotula (o patella) è il centro dell’unità funzionale della deambulazione: sostiene il peso del corpo e consente i movimenti di flesso estensione della gamba.
La degenerazione di questa articolazione, il dolore e la limitazione articolare che ne conseguono, soprattutto al carico e durante la deambulazione, hanno importanti ripercussioni sull’autonomia funzionale della persona, fino a impedire lo svolgimento delle normali attività della vita quotidiana.
Il territorio articolare è rivestito da uno strato di spessore variabile dai 2,5 ai 5 mm di cartilagine ialina che consente un migliore scorrimento delle superfici articolari e protegge queste ultime dall’usura legata ai carichi e alle forze di attrito.
L’interno dell’articolazione è rivestito dalla membrana sinoviale che produce il liquido sinoviale, un liquido lubrificante che riduce gli attriti.
Tra femore e tibia sono interposti due menischi fibrocartilaginei (mediale e laterale) che forniscono stabilità all’articolazione e proteggono le superfici ossee dalle sollecitazioni che avvengono durante i movimenti articolari.
L’articolazione è circondata da una capsula articolare e stabilizzata da una serie di tendini e legamenti.
Fisiopatologia dell’artrosi e fattori di rischio
La gonartrosi (così come l’artrosi in generale) è una malattia ad eziologia multifattoriale, nella quale molteplici noxe patogene sono in grado di produrre una degenerazione della struttura articolare, alterando la normale distribuzione dei carichi o producendo uno stato infiammatorio.
La presenza di più fattori contemporaneamente, amplifica il fenomeno.
Il danno anatomico causato dall’artrosi coinvolge sia i tessuti articolari che quelli periarticolari: la cartilagine viene danneggiata, la membrana sinoviale produce un liquido dotato di minore viscosità e l’osso subcondrale diventa sclerotico fino a formare piccole escrescenze ossee chiamate osteofiti, probabilmente in un fallimentare tentativo di riparazione.
Il dolore e la riduzione del range di movimento articolare che ne conseguono conducono a un irrigidimento anche di tendini e legamenti fino a coinvolgere anche i muscoli, che spesso appaiono ipotrofici.
Classicamente vengono distinte due forme di gonartrosi: la gonartrosi primaria e la gonartrosi secondaria.
Gonartrosi primaria
Nella gonartrosi primaria non è possibile riconoscere una precisa causa sottostante e l’eziologia rimane multifattoriale, essendo il risultato di una combinazione di fattori che alterano l’equilibrio articolare.
I principali fattori di rischio per artrosi del ginocchio primaria sono illustrati di seguito.
1. Età
L’età è il principale fattore di rischio per artrosi, verosimilmente a causa del manifestarsi del danno cumulato nel corso degli anni.
Segni radiologici di artrosi sono infatti riscontrabili nel:
- 5% della popolazione tra 15 e 45 anni
- 25% tra 46 e 65 anni
- 85% degli al di sopra dei 65 anni
2. Sovrappeso e obesità
L’eccessivo peso corporeo è un fattore di rischio per gonartrosi in quanto determina un maggiore stress meccanico articolare.
3. Fattori ormonali
Sebbene in letteratura scientifica non vi siano risultati univoci, l’aumento di incidenza di artrosi nelle donne in post-menopausa suggerisce un probabile ruolo protettivo esercitato dagli estrogeni.
4. Fattori genetici
L’artrosi non è una semplice conseguenza dell’invecchiamento: esiste una suscettibilità genetica che condiziona il rischio di svilupparla.
5. Deviazioni e deformità delle ginocchia
Le deformità delle ginocchia e le deviazioni in varo/valgo costituiscono un fattore di rischio per gonartrosi in quanto responsabili di un’alterazione nella distribuzione dei carichi (sul compartimento interno o esterno) che predispone a un’usura precoce.
6. Storia di infortuni e traumatismi alle ginocchia
Infortuni, traumatismi o microtraumatismi ripetuti possono esporre l’articolazione a un danno precoce.
Gonartrosi secondaria
Nella gonartrosi secondaria il ginocchio artrosico è la conseguenza di una causa identificabile.
1. Gonartrosi post-traumatica
Fratture articolari o lesioni capsulo-legamentose con instabilità articolari evolvono frequentemente in artrosi secondaria. La rimozione chirurgia dei menischi è un fattore di rischio per gonartrosi.
2. Gonartrosi secondaria a sovraccarico funzionale
Dovuta ad attività sportive o lavorative che espongono il ginocchio ad attività molto intensa oppure a condizioni come obesità, scoliosi, deviazioni assiali del ginocchio (varismo o valgismo) o eterometria degli arti inferiori (differenza di oltre 2 cm nella lunghezza degli arti inferiori).
3. Gonartrosi da patologie vascolari
In seguito a necrosi asettica e infarti localizzati al territorio articolare.
4. Gonartrosi da patologie sistemiche
Moltissime patologie sistemiche possono provocare un danno articolare precoce che evolve in gonartrosi (es. emofilia, artrite reumatoide, emocromatosi, morbo di Paget).
5. Gonartrosi da patologie infiammatorie o infettive
Artriti infiammatorie e/o settiche causano un danno irreversibile che evolve frequentemente in artrosi precoce secondaria.
6. Gonartrosi da malattie genetiche
Alcune malattie genetiche che alterano la sintesi del collagene o le proprietà articolari sono associate alla comparsa di artrosi (ad es. malattia di Ehlers-Danlos, malattia di Marfan, nanismi ecc.).
Sintomi della gonartrosi
I sintomi più importanti dell’artrosi del ginocchio sono il dolore, la rigidità articolare e la limitazione funzionale.
1. Dolore da gonartrosi
E’ un dolore sordo, localizzato, di tipo meccanico, ovvero che si manifesta soprattutto al movimento e si attenua a riposo.
Nelle fasi iniziale si manifesta soltanto dopo attività prolungate; successivamente compare anche nel corso di attività semplici come camminare, correre o salire e scendere le scale.
Nelle fasi avanzate può essere presente anche a riposo e di notte.
Generalmente il dolore insorge gradualmente, è rara una manifestazione acuta e improvvisa.
2. Rigidità articolare nell’artrosi del ginocchio
Il ginocchio artrosico è un ginocchio rigido, soprattutto all’inizio del movimento.
Abbastanza precocemente compare una limitazione dell’articolarità, soprattutto in estensione.
3. Limitazione funzionale
Il dolore, la rigidità e la limitazione del range di movimento articolare conducono a una limitazione funzionale, ovvero all’impossibilità di eseguire i normali movimenti connessi con la normale funzione dell’articolazione, dalla corsa, alla salita e discesa delle scale alla deambulazione fino ai movimenti più elementari. Quando il dolore è importante il soggetto affetto da gonartrosi cerca di non caricare l’arto colpito e questo esita nella cosidetta “zoppia di fuga”. A lungo andare, tutto questo provoca alterazioni posturali e problemi anche ad altre articolazioni, anche distanti dal ginocchio.
4. Tumefazione articolare
In fase infiammatoria attiva il ginocchio può presentarsi caldo e gonfio. Può essere presente un versamento articolare per incremento della quantità di liquido sinoviale prodotto dalla membrana sinoviale. Questa determina un peggioramento della sintomatologia dolorosa.
5. Scrosci articolari
La degenerazione della cartilagine e la non perfetta congruenza dei capi articolari è causa di scrosci articolari avvertibili durante la mobilizzazione del ginocchio.
6. Instabilità articolare e deformità artrosica
La progressiva degenerazione dell’articolazione esita in una deformità che, a seconda della direzione delle forze di carico e dell’anatomia pre-esistente, può essere in varo o in valgo. Una instabilità articolare può essere l’esito di lesioni capsulo-legamentose.
Diagnosi di gonartrosi
La diagnosi di artrosi del ginocchio è semplice ed è posta dal medico sulla base dell’esame clinico e delle immagini radiografiche.
La radiografia standard delle ginocchia sotto carico (eseguita a paziente in piedi) è in genere sufficiente.
La TC (tomografia computerizzata) o la RMN (risonanza magnetica nucleare) possono essere eseguiti a giudizio clinico in casi particolari, specie per lo studio delle strutture capsulo-legamentose o meniscali.
Terapia della gonartrosi
La scelta del trattamento più idoneo al caso specifico dipende da numerose variabili, in primis dall’età del paziente, dalla gravità del quadro artrosico del ginocchio, dalle richieste funzionali e dai sintomi.
Nelle prime fasi di malattia il trattamento di scelta è di tipo conservativo e consente di ritardare di molti anni la necessità di ricorrere all’intervento chirurgico.
Gli obiettivi della terapia per gonartrosi sono il controllo del dolore, la riduzione della rigidità e il mantenimento della funzionalità articolare.
1. Modifiche dello stile di vita
E’ molto importante, per ritardare la comparsa o il peggioramento dell’artrosi, controllare il peso corporeo e praticare un regolare esercizio fisico, allo scopo di mantenere un adeguato trofismo muscolare e conservare la mobilità articolare.
2. Farmaci
Farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici e, in casi selezionati, cortisonici possono essere prescritti dal medico per controllare il dolore e ridurre lo stato infiammatorio dell’articolazione.
3. Infiltrazioni intrarticolari
Le infiltrazioni articolari consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche, in genere acido ialuronico o cortisone, all’interno dell’articolazione.
Risultano estremamente utili nel ridurre il dolore e l’infiammazione, lubrificare l’articolazione (acido ialuronico) e rallentare la degenerazione articolare.
L’argomento è approfondito nel dettaglio in questo articolo: “Infiltrazioni articolari“.
4. Fisioterapia
La fisioterapia è uno strumento fondamentale per il recupero della mobilità articolare, il mantenimento del trofismo muscolare, la correzione della postura e dello schema del passo e il miglioramento dell’autonomia e della qualità della vita.
Il programma riabilitativo in genere prevede:
- il potenziamento della muscolatura degli arti inferiori (soprattutto quadricipite e ischio-crurali): questo stabilizza l’articolazione e aiuta a ritardare la progressione dell’artrosi.
- training del passo con corretto schema del cammino
- educazione posturale
- esercizi propriocettivi e di equilibrio
5. Terapie fisiche
I sintomi possono essere controllati mediante l’applicazione, previa visita fisiatrica, di terapie fisiche come ad es. ultrasuoni, laserterapia, ionoforesi.
6. Chirurgia
Quando il trattamento conservativo non è stato sufficiente nel controllare i sintomi oppure quando l’artrosi è ormai severa, è possibile ricorrere alla chirurgia.
Esistono diverse tecniche, adottabili in base alla gravità del quadro clinico.
Condroabrasioni o shaving cartilagineo
L’intervento, eseguito in artroscopia, ha lo scopo di regolarizzare la superficie cartilaginea lesionata rimuovendo il materiale che determina conflitto meccanico a livello dell’articolazione. Non è un intervento risolutivo.
Microfratture
E’ una tecnica che consiste nel creare piccole perforazioni in sede subcondrale allo scopo di stimolare la rigenerazione cartilaginea. La cartilagine neoformata ha caratteristiche più scadenti rispetto a quella originaria essendo di tipo fibroso ma è comunque dotata di discrete caratteristiche biomeccaniche.
Trapianto meniscale
E’ un intervento che può essere eseguito per via artroscopica e consiste nella sostituzione del menisco danneggiato (o asportato in precedenza chirurgicamente) con un menisco prelevato da donatore cadavere. Viene eseguito in pazienti sportivi professionisti ad alta richiesta funzionale.
Osteotomia tibiale
L’osteotomia è un vero e proprio intervento chirurgico e consente di correggere l’asse dell’arto inferiore consentendo una più uniforme distribuzione dei carichi in sede articolare.
Protesi di ginocchio
La sostituzione protesica dell’articolazione del ginocchio è un intervento chirurgico maggiore cui si ricorre quando le altre vie non sono percorribili o hanno fornito risultati insoddisfacenti.
Quando l’artrosi coinvolge soltanto un compartimento articolare, laterale o mediale, è possibile ricorrere a una protesi monocompartimentale.
L’intervento di artroplastica con posizionamento di artroprotesi totale di ginocchio consiste nella sostituzione dell’intera articolazione (in genere viene risparmiata la rotula): tale intervento è preferito e praticato più frequentemente rispetto alla protesizzazione monocompartimentale.
Nella fase post-operatoria è sempre necessario eseguire un percorso riabilitativo al fine di recuperare l’articolarità del ginocchio, il trofismo, la stenia muscolare e un corretto schema del passo.
